XVI Volksgezondheid, Welzijn en Sport

nr. 4RAPPORT BIJ HET JAARVERSLAG 2008 VAN HET MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT (XVI)

Hierbij bieden wij u het op 7 mei 2009 door ons vastgestelde «Rapport bij het Jaarverslag 2008 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)» aan.

Algemene Rekenkamer

Inhoud

SAMENVATTING

Voor u ligt ons rapport bij het Jaarverslag 2008 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS, XVI). In dit rapport presenteren wij de resultaten van ons rechtmatigheidsonderzoek naar het jaarverslag en de bedrijfsvoering van dit ministerie.

In deze samenvatting gaan we in op onze belangrijkste bevindingen over de financiële informatie, de bedrijfsvoering en de beleidsinformatie van het Ministerie van VWS. We zetten deze bevindingen af tegen de beginselen van goede publieke verantwoording, om zo te komen tot aanbevelingen voor het verbeteren van het functioneren van het ministerie.

Ook geven wij aan het eind van deze samenvatting onze wettelijke oordelen over het Jaarverslag 2008 en de bedrijfsvoering van het Ministerie van VWS. Deze staan in beknopte vorm in een schema, waarin we verwijzen naar de plaats in dit rapport waar we dieper ingaan op deze oordelen en de achterliggende bevindingen presenteren.

Het Ministerie van VWS draagt verantwoordelijkheid voor het beleid op de terreinen gezondheidszorg, maatschappelijke zorg (welzijn) en sport.

De uitgaven van het ministerie bedroegen in 2008 € 14,2 miljard. De verplichtingen bedroegen € 14,8 miljard en de ontvangsten € 0,5 miljard. Het ministerie heeft vooral overdrachtsuitgaven. Van een groot deel van deze uitgaven vinden beheershandelingen plaats buiten het departement. Zo voert de Belastingdienst de Wet op de zorgtoeslag uit (uitgaven in 2008: € 3,7 miljard) en verstrekt het Ministerie van VWS jaarlijks een rijksbijdrage aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten en aan het Zorgverzekeringsfonds. Deze rijksbijdragen bedroegen in 2008 respectievelijk € 4,8 miljard en € 2,1 miljard.

Het belangrijkste proces waarvoor het ministerie zelf beheershandelingen verricht, is het subsidieproces. Het ministerie heeft in 2008 € 1,8 miljard aan subsidies uitgegeven.

Kwaliteit van de publieke verantwoording

Wij constateren dat de minister van VWS transparant verantwoording aflegt over de rechtmatigheid van de begrotingsuitvoering, zijn bedrijfsvoering en de realisatie van zijn beleid.

Het ministerie heeft echter wel problemen met het subsidiebeheer. Deze problemen zijn ondanks de ambities van de minister ook in 2008 niet opgelost. Het ministerie heeft inmiddels nieuwe maatregelen getroffen. Om de problemen effectief en structureel op te lossen, vinden wij het nodig dat er voldoende capaciteit is in de interne controlefunctie, dat de werking van het subsidiebeheer op basis van de uitkomsten van de interne controle intensief wordt gemonitord en beheerst en dat de oorzaken van de problemen gericht aangepakt worden. Wij hebben afgesproken dat wij in 2009 met het ministerie periodiek de stand van zaken van het subsidiebeheer zullen bespreken. Voorts geven wij de minister in overweging persoonlijk aandacht te blijven schenken aan het verbeteren van het subsidiebeheer.

Een aandachtspunt dat in alle onderdelen van ons onderzoek naar voren komt betreft de dossiervorming, die niet altijd ordelijk is. Naast het beheersen van de werkdruk zou het ministerie op dit punt in ieder geval de discipline van betrokken medewerkers moeten versterken en moeten toezien op het naleven van de verantwoordelijkheden door de verschillende directies. Hierbij kan uiteraard zo doelmatig mogelijk gebruik worden gemaakt van geautomatiseerde ondersteuning.

Financiële informatie: tolerantiegrens overschreden door wetgevingsincident

In 2008 heeft de minister voor de academische functie subsidies toegekend van in totaal € 1 260,6 miljoen. Hij heeft deze subsidies niet via de begroting laten lopen (in technische termen: «niet binnen begrotingsverband verantwoord»), omdat het hier volgens hem gaat om premiegeld. Hiervoor is de Zorgverzekeringswet veranderd. De minister van Financiën heeft aangegeven dat deze constructie onacceptabel is, omdat deze in strijd is met het zogenoemde universaliteitsbeginsel in de Comptabiliteitswet (CW) 2001. Wij delen dit standpunt: omdat de minister subsidieverplichtingen aangaat is volgens de Algemene Rekenkamer sprake van begrotingsgeld. We hebben daarom het hele bedrag van de aangegane verplichtingen fout gerekend, waardoor de tolerantiegrens voor de financiële informatie in het jaarverslag als geheel wordt overschreden.

Naast de fout in de subsidies voor de academische functie hebben wij in de overige verplichtingen fouten en onzekerheden van in totaal € 30,2 miljoen (2007: € 51,2 miljoen) en in de uitgaven fouten en onzekerheden van in totaal € 143,7 miljoen (2007: € 80,8) miljoen) aangetroffen. Dit laatste betreft met name fouten in de zorgtoeslag van € 58,8 miljoen.

Bedrijfsvoering voor een groot deel onder controle, subsidiebeheer blijft achter bij ambities

Op grond van ons onderzoek naar de bedrijfsvoering constateren wij dat de bedrijfsvoering bij het Ministerie van VWS voor een groot deel onder controle is, maar dat de problemen in het subsidiebeheer nog niet zijn opgelost. De kwaliteit van het subsidiebeheer blijft ook achter bij de ambities van de minister zelf om te komen «tot een adequaat en zorgvuldig subsidiebeheer in 2008». Ondanks de vele investeringen is het subsidiebeheer in 2008 nog steeds een onvolkomenheid.

In de bedrijfsvoering is er ook nog steeds een probleem met het inkoopbeheer doordat Europese aanbestedingsregels niet zijn nageleefd. Bovendien is er een nieuw probleem in het financieel beheer ontstaan doordat de entadministraties zijn geïntegreerd bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

Beleidsinformatie: beleidsverslag verbeterd

Tijdens het Verantwoordingsdebat op 22 mei 2007 heeft de Tweede Kamer haar zorgen geuit over de kwaliteit van het verantwoordingsproces. Naar aanleiding daarvan heeft de minister van Financiën in overleg met de Algemene Rekenkamer en de Tweede Kamer eind 2007 besloten tot een experiment met de jaarverslagen van een aantal departementen. Het doel van het experiment is om de jaarverslagen meer focus en politieke zeggingskracht te geven en de verantwoordingslasten te verminderen. De betrokken ministers verantwoorden zich in het beleidsverslag van hun jaarverslag uitgebreid over de kabinetsdoelstellingen uit het coalitieakkoord en over enkele departementspecifieke beleidsprioriteiten. Over beleidsartikelen die niet onder deze prioriteiten vallen, nemen zij alleen een financiële verantwoording op in het jaarverslag. Het Ministerie van VWS is één van de departementen die aan het experiment meedoen.1

In het tweede jaar van het experiment jaarverslagen stellen wij vast dat de kwaliteit van het beleidsverslag van het Ministerie van VWS verbeterd is ten opzichte van 2007. De kabinetsdoelstellingen en de beleidsconclusies hebben hierin een prominentere plaats gekregen en het aantal prestatie-indicatoren is sterk toegenomen. Ook is er nu een «Financieel overzicht kabinetsdoelstellingen» in het beleidsverslag opgenomen, waarin de relatie is weergegeven tussen kabinetsdoelstelling, beleidsartikel/operationele doelstelling en het financieel belang. Wel merken wij daarbij op dat de in het overzicht opgenomen bedragen zowel realisaties als begrotingsmutaties betreffen. Het overzicht dat het Ministerie van Financiën in het kader van het experiment heeft voorgeschreven, vraagt niet om realisatiecijfers en een totaaltelling. Het Ministerie van VWS heeft hierin ook niet voorzien. Een soortgelijk financieel overzicht is gemaakt voor de departementspecifieke beleidsprioriteiten van het Ministerie van VWS.

Oordelen over jaarverslag en bedrijfsvoering

In onderstaand schema staan onze oordelen over het Jaarverslag 2008 en de bedrijfsvoering van het Ministerie van VWS, die wij krachtens de CW 2001 geven.

* In de Audit Actielijst (AAL) achter in deze samenvatting staat een overzicht van alle onvolkomenheden.

Audit Actielijst 2009

De Audit Actielijst (AAL) laat zien op welke punten de Algemene Rekenkamer vindt dat het ministerie actie moet ondernemen. Dat zijn zowel de onvolkomenheden in het financieel beheer en materieelbeheer als de onvolkomenheden in de overige onderdelen van de bedrijfsvoering. De lijst meldt ook welke maatregelen de minister heeft aangekondigd om de onvolkomenheden die wij hebben geconstateerd op te lossen.1

Kwaliteitskaart bedrijfsvoering

De kwaliteitskaart bedrijfsvoering is een nieuw instrument van de Algemene Rekenkamer. Wij gebruiken de kaart dit jaar voor het eerst. Op basis van de ervaringen van dit jaar willen we de kwaliteitskaart de komende jaren verder ontwikkelen. De kwaliteitskaart plaatst de geconstateerde onvolkomenheden in het licht van de totale bedrijfsvoering van een ministerie en maakt zichtbaar welke artikelen worden geraakt door de onvolkomenheden die wij hebben geconstateerd. De kwaliteitskaart bestaat uit twee delen. Deel I van de kwaliteitskaart richt zich op de organisatieonderdelen van het Ministerie van VWS. Deel II van de kwaliteitskaart richt zich op de begrotingsartikelen van het ministerie.

Deel I van de kwaliteitskaart zet het aantal geconstateerde (ernstige) onvolkomenheden af tegen het totale aantal mogelijke onvolkomenheden. Dit deel van de kaart is gebaseerd op de Baseline financieel beheer en materieelbeheer van het Ministerie van Financiën. Deze baseline bevat de normen voor een goed financieel beheer en materieelbeheer. Het totale aantal mogelijke onvolkomenheden in de bedrijfsvoering bestaat uit alle beheerdomeinen die voor het ministerie voor een goed functioneren relevant respectievelijk kritisch zijn. Doordat de kwaliteitskaart een nieuw instrument is, zou de inschatting van het belang van de beheerdomeinen in de toekomst nog kunnen wijzigen.

Deel I van de kwaliteitskaart maakt ook zichtbaar aan welke beheerdomeinen wij en/of de departementale auditdienst (bij het Ministerie van VWS thans Rijksauditdienst) in de controle over 2008 extra aandacht hebben besteed en waar wij (ernstige) onvolkomenheden hebben geconstateerd. Met extra aandacht van de auditdienst bedoelen wij die aandacht voor de bedrijfsvoering die de reguliere aandacht uit hoofde van de jaarlijkse wettelijke controle overstijgt. Met extra aandacht van de Algemene Rekenkamer doelen wij op ons departementspecifiek, departementsoverstijgend en ons rijksbrede onderzoek (zie hoofdstuk 1 voor informatie over onze onderzoeksopzet). Extra aandacht van de Algemene Rekenkamer en van de auditdienst betekent niet per definitie dat alle aspecten van het desbetreffende beheersdomein in het onderzoek zijn betrokken, het kan ook betrekking hebben op een enkel aspect binnen het beheerdomein.

Deel II van de kwaliteitskaart maakt zichtbaar welke artikelen door de geconstateerde onvolkomenheden worden geraakt en waar gevolgen voor de rechtmatigheid zijn geconstateerd en of de geconstateerde fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid de kwantitatieve tolerantiegrenzen overschrijden.

In de AAL staat een korte beschrijving van de onvolkomenheden en in § 3.1 worden de onvolkomenheden toegelicht.

Voor de opzet van de kwaliteitskaart van het Ministerie van VWS hebben wij een vertaalslag gemaakt. Het Ministerie van VWS is namelijk functioneel ingericht en de interne controle is procesgericht.

Het ministerie is steeds meer een «systeembeheerder» waar flexibel en interdisciplinair gewerkt wordt. Daartoe zijn grote clusters geformeerd op portefeuillehouderniveau en worden processen gestandaardiseerd. Ook de Rijksauditdienst werkt volgens deze structuur. De controleaanpak is verschoven van directie naar proces (bijvoorbeeld het subsidieproces) en er wordt niet meer gerapporteerd op directieniveau maar op het niveau van portefeuillehouder (bijvoorbeeld directeur-generaal). De verwachting voor de komende jaren is dat deze ontwikkeling zich doorzet. Het ministerie zoekt naar een efficiëntere bedrijfsvoering om de taakstelling te realiseren en de controlelasten te verminderen.

Uit deel I van de kwaliteitskaart van het Ministerie van VWS blijkt dat er 101 beheersdomeinen van belang zijn voor de bedrijfsvoering bij het ministerie. Daarvan zijn er 30 als kritisch aan te merken. Van alle 101 beheerdomeinen die van belang zijn voor het goed functioneren van het Ministerie van VWS, hebben de Rijksauditdienst en wij ministeriebreed het subsidiebeheer en het beheer van specifieke uitkeringen nader onderzocht. Daarnaast zijn de administratiesystemen van het Ministerie van VWS extra onderzocht. Specifiek onderzoek is verricht bij de baten-lastendiensten en bepaalde toezichtsrelaties. Wij hebben drie onvolkomenheden geconstateerd. Eén onvolkomenheid heeft betrekking op een relevant beheerdomein. Het betreft het financieel beheer entadministraties RIVM. Twee onvolkomenheden, het subsidiebeheer en het inkoopbeheer, konden niet toegedeeld worden aan een beheerdomein.

Uit deel II van de kwaliteitskaart van het Ministerie van VWS blijkt dat alle artikelen van het Ministerie van VWS geraakt worden door de onvolkomenheden die wij bij dit ministerie hebben geconstateerd. Daarnaast hebben we een onvolkomenheid geconstateerd bij een ander ministerie die artikelen van het Ministerie van VWS raakt. Het gaat om de onvolkomenheid bij het Ministerie van Financiën, Belastingdienst, kantoor Toeslagen. Deze onvolkomenheid raakt artikel 42 van het Ministerie van VWS.

1 INLEIDING

1.1 Over dit onderzoek

Ministers verantwoorden zich in hun jaarverslagen over de verplichtingen, uitgaven en ontvangsten van het ministerie (financiële informatie), over de manier waarop het ministerie heeft gefunctioneerd (informatie over de bedrijfsvoering) en over de vraag of de doelen en prestaties die in de begroting van het ministerie waren afgesproken, ook zijn gerealiseerd (informatie over het beleid).

De Algemene Rekenkamer doet jaarlijks rechtmatigheidsonderzoek bij het Rijk. Het doel van dit onderzoek is tweeledig. Ten eerste komen we ten behoeve van onze wettelijke taak tot oordelen over het al dan niet voldoen aan de eisen van de Comptabiliteitswet 2001 (CW 2001). Daarnaast zetten we onze bevindingen af tegen de beginselen van goede publieke verantwoording om te komen tot aanbevelingen ter verbetering van het functioneren van het Rijk.

1.1.1 Wettelijke taak

Met ons onderzoek gaan we na of de jaarverslagen en de bedrijfsvoering van de ministeries voldoen aan de eisen die de CW 2001 stelt. Dit is onze wettelijke taak. We beoordelen of de informatie in de jaarverslagen over verplichtingen, uitgaven en ontvangsten, over bedrijfsvoering en over beleid tot stand gekomen is volgens de daarvoor geldende regels en of deze goed is weergegeven. Bij de bedrijfsvoering zelf van het ministerie beoordelen we of het financieel beheer en materieelbeheer voldoen aan de eisen van de CW 2001.

Met onze wettelijke oordelen ondersteunen we de Tweede Kamer bij het verlenen van decharge aan de ministers.

Figuur 1 laat zien wat wij uit hoofde van onze wettelijke taken wanneer onderzoeken en voor wie. 

In onze rapporten bij de jaarverslagen melden we zowel de fouten en onzekerheden in de financiële informatie die de kwantitatieve tolerantiegrenzen overschrijden als de fouten en onzekerheden in de financiële informatie die de kwalitatieve tolerantiegrenzen overschrijden. Onder «fouten» verstaan we financiële informatie die niet rechtmatig tot stand is gekomen (het begrotingsgeld is niet volgens de regels uitgegeven) of niet deugdelijk is weergegeven (er is geen goede verantwoording afgelegd in het jaarverslag). We spreken van «onzekerheden» wanneer we, bijvoorbeeld door onvolkomenheden in het financieel beheer, niet kunnen vaststellen of er al dan niet sprake is van fouten.

1.1.2 Goede publieke verantwoording

Goed openbaar bestuur staat centraal in het werk van de Algemene Rekenkamer. Wij baseren ons daarbij op de kenmerken van goed openbaar bestuur zoals de Verenigde Naties deze hebben geformuleerd. Deze kenmerken hebben betrekking op de rechtsstaat, de democratie, het functioneren en het presteren van het openbaar bestuur. Uitgaande van onze wettelijke taak en missie richten wij ons vooral op de laatste twee aspecten. En in ons jaarlijkse rechtmatigheidsonderzoek concentreren wij ons vooral op het onderdeel «publieke verantwoording». Wij zijn van mening dat iedere overheid te allen tijde goede publieke verantwoording over haar functioneren en presteren moet kunnen afleggen. Met onze rapporten proberen we ministers te stimuleren om daarin zo nodig verbeteringen aan te brengen.

Figuur 2 geeft een overzicht van publieke verantwoording als onderdeel van goed openbaar bestuur. Voor een compleet overzicht van goed openbaar bestuur zie www.rekenkamer.nl.

1.1.3 Leeswijzer

De rechtmatigheid van de inning, het beheer en de besteding van publieke middelen, een van de beginselen van goede publieke verantwoording (zie figuur 2), onderzoeken wij krachtens onze wettelijke controletaak. Onze bevindingen staan beschreven in hoofdstuk 2.

Voor de andere beginselen van goede publieke verantwoording kijken we verder dan de eisen van de CW 2001.

In hoofdstuk 3, over de bedrijfsvoering, gaan we niet alleen in op onvolkomenheden in het financieel beheer en materieelbeheer maar ook op onvolkomenheden in andere onderdelen van de bedrijfsvoering. Verder geven we in dat hoofdstuk een beeld van hoe het ministerie omgaat met die aspecten van de bedrijfsvoering die wij van belang achten voor een goede publieke verantwoording. We onderzoeken in hoeverre de minister belangrijke bedrijfsprocessen in de greep houdt (is hij «in control»?) en we besteden aandacht aan de verschuivingen van taken en verantwoordelijkheden van de rijksoverheid.

Publieke verantwoording over de effectiviteit en efficiency van beleid en de behartiging van publieke taken geschiedt onder meer in de vorm van in het jaarverslag opgenomen beleidsinformatie over behaalde prestaties. In hoofdstuk 4 staan de bevindingen en conclusies uit ons onderzoek naar de beschikbaarheid en de bruikbaarheid van deze beleidsinformatie beschreven.

1.1.4 Onderzoeksopzet

Op basis van een risicoanalyse hebben we een programma opgesteld voor het rechtmatigheidsonderzoek 2008 bij het Ministerie van VWS. Op grond van dit programma hebben we dit jaar onder meer aandacht besteed aan de volgende onderwerpen:

• zorgtoeslag;

• subsidie academische functie;

• Europese aanbestedingen;

• bestuurskosten;

• subsidiebeheer;

• inkoopbeheer;

• ICT;

• informatiebeveiliging;

• integriteit;

• personeelsbeheer;

• taakstelling financiële functie;

• taakstelling Ministerie van VWS en vorming Rijksauditdienst;

• risicomanagement;

• sturing en toezicht op uitvoeringskosten van derden;

• single information single audit (sisa) specifieke uitkeringen;

• mantelzorg;

• overgang Pensioen- en Uitkeringsraad (PUR) naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB);

• fondsbeheer College voor zorgverzekeringen (CVZ).

Als het onderzoek op een bepaald onderwerp voor dit jaar niet tot noemenswaardige bevindingen heeft geleid, rapporteren we niet over dit onderwerp.

Wij steunen bij ons onderzoek in belangrijke mate op de werkzaamheden van de Rijksauditdienst.

Op www.rekenkamer.nl kunt u meer lezen over hoe onze rapporten bij de jaarverslagen tot stand komen. Daar vindt u ook een verklarende woordenlijst met begrippen die veel voorkomen in onze rapporten bij de jaarverslagen. Afkortingen en begrippen die specifiek zijn voor dit rapport zijn opgenomen in bijlage 2.

1.2 Over het Ministerie van VWS

Wij rapporteren over de resultaten van ons onderzoek per jaarverslag. In totaal zijn er 27 jaarverslagen. Dit rapport gaat over het jaarverslag van het Ministerie van VWS (XVI).

Het Ministerie van VWS draagt verantwoordelijkheid voor het beleid op de terreinen gezondheidszorg, maatschappelijke zorg (welzijn) en sport.

In onderstaand overzicht beschrijven wij het ministerie aan de hand van een aantal kengetallen.

Bron voor gegevens ministerie: Jaarverslag VWS 2008 en informatie directie Bedrijfsvoering.

Bron voor de rapporten van de Algemene Rekenkamer: www.rekenkamer.nl.

Uit dit overzicht blijkt dat het ministerie vooral overdrachtsuitgaven heeft. Van een groot deel van deze uitgaven vinden de beheershandelingen plaats buiten het departement. Zo voert de Belastingdienst de Wet op de zorgtoeslag uit (uitgaven in 2008: € 3,7 miljard) en draagt het Ministerie van VWS jaarlijks bij aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) en het Zorgverzekeringsfonds (ZVF). Deze rijksbijdragen bedroegen in 2008 respectievelijk € 4,8 miljard en € 2,1 miljard.

In het jaarverslag van het Ministerie van VWS is ook informatie opgenomen over de premie-uitgaven in de zorg (financieel belang 2008: € 54,9 miljard). Door deze gegevens op te nemen, geeft het ministerie een beleidsmatige verantwoording over de uitgaven binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ).

Het betreft de uitgaven die worden gefinancierd via de rijksbijdragen en via de premies voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). De premie-uitgaven vallen niet onder het budgetrecht van de Tweede Kamer.

De minister stuurt overigens wel jaarlijks de rapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de recht- en doelmatige uitvoering van de AWBZ door zorgkantoren en het Centraal Administratie Kantoor (CAK), met zijn commentaar, naar de Staten-Generaal. De meest recente is die over 2007 en dateert van januari 2009. Ook stuurt de minister de jaarlijkse rapportage van de NZa over de uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars naar de Staten-Generaal. Deze rapportage richt zich conform de uitgangspunten van de Zvw vooral op de naleving van de publieke randvoorwaarden, zoals acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht. De meest recente rapportage gaat over 2007, maar bevat ook bevindingen over de eerste helft van 2008 en is in november 2008 aangeboden.

Het ZVF speelt een belangrijke rol in de financiering van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars worden door dit fonds gecompenseerd voor ongelijke risico’s.

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) beheert het AFBZ en het ZVF en stuurt jaarlijks het Financieel Jaarverslag Fondsen aan de minister van VWS, waarin het CVZ zich verantwoordt over de recht- en doelmatigheid van de fondsen. De minister moet deze verantwoording goedkeuren en brengt zijn oordeel over het functioneren van het CVZ over aan de Staten-Generaal.

Omdat de informatie over de premie-uitgaven buiten het budgetrecht valt, maakt die geen deel uit van de financiële informatie in het jaarverslag. Wij onderzoeken deze uitgaven als beleidsinformatie.

De uitvoerders van AWBZ en Zvw zijn zogenoemde rechtspersonen met een wettelijke taak (RWT’s). De Algemene Rekenkamer heeft dan ook controlebevoegdheden bij zorgkantoren en zorgverzekeraars. Bij de invoering van de Zvw zijn de Staten-Generaal akkoord gegaan met een inperking van deze bevoegdheden.1 De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheid wat betreft de controle op de rechtmatige en doelmatige besteding van premies en vereveningsbijdrage. De Algemene Rekenkamer heeft wel volledige bevoegdheden voor wat betreft de uitkeringen uit het ZVF en kan onderzoek doen naar de wijze waarop de zorgverzekeraars de in de Zvw geregelde publieke belangen borgen. We besteden regelmatig aandacht aan de recht- en doelmatige uitvoering van taken door dergelijke organisaties, zij het niet jaarlijks. Zo hebben wij in 2006 het rapport Verantwoording en toezicht bij rechtspersonen met een wettelijke taak, deel 5 gepubliceerd en hebben we in 2008 een verkennend onderzoek gedaan naar het fondsbeheer bij het CVZ (zie § 4.3.2).

Wij hebben van oudsher geen controlebevoegdheden bij de leveranciers van zorg (zorgaanbieders). Zorgaanbieders zijn private organisaties die in het algemeen werken op basis van vergunningen en contracten (onder andere huisartsen, ziekenhuizen, verpleeghuizen). De zorg die behoort tot het verzekerde pakket van de AWBZ of de Zvw, wordt betaald op basis van privaatrechtelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar of zorgkantoor.

2 JAARVERSLAG

De Algemene Rekenkamer heeft het Jaarverslag 2008 van het Ministerie van VWS beoordeeld. Wij hebben onderzocht of de minister het begrotingsgeld volgens de regels heeft uitgegeven en ontvangen en of hij daarover in het jaarverslag goede verantwoording heeft afgelegd. Ook hebben we onderzocht of de informatie in het jaarverslag over de bedrijfsvoering en over het gevoerde beleid deugdelijk tot stand is gekomen en voldoet aan de daaraan te stellen kwaliteitsnormen.

2.1 Oordeel over de financiële informatie

De financiële informatie in het jaarverslag bestaat uit de volgende onderdelen:

• de verplichtingen, uitgaven en ontvangsten in de verantwoordingsstaat en de toelichting daarbij;

• de baten, lasten, kapitaaluitgaven, kapitaalontvangsten en balansposten in de samenvattende verantwoordingsstaat van de baten-lastendiensten en de toelichting daarbij.

De financiële informatie dient op grond van de CW 2001:

• rechtmatig tot stand te zijn gekomen;

• deugdelijk te zijn weergegeven;

• te voldoen aan de verslaggevingsvoorschriften.

Het bedrag aan verplichtingen en uitgaven omvat in totaal € 485,1 miljoen, respectievelijk € 287,9 miljoen aan overschrijdingen op de begrotingsartikelen 41 tot en met 46, respectievelijk 42, 43, 98 en 99. Gaan de Staten-Generaal niet akkoord met de hiermee samenhangende slotwetmutaties, dan moeten wij ons oordeel over de financiële informatie mogelijk herzien.

In bijlage 1 van dit rapport staat een overzicht van alle fouten en onzekerheden. Hieronder lichten we de overschrijding toe die bij het oordeel genoemd is. Wegens de aard en omvang van de fouten gaan we daarbij ook in op de zorgtoeslag en de naleving van Europese aanbestedingsregels.

Subsidie academische functie

Per 1 januari 2008 is de Subsidieregeling academische functie1 van kracht geworden. Hiervoor is de Zvw veranderd. Via deze regeling heeft de minister in 2008€ 631,8 miljoen toegekend voor 2008 en € 628,8 miljoen voor 2009. In totaal heeft hij € 1 260,6 miljoen subsidie toegekend aan de academische ziekenhuizen en een ander ziekenhuis dat de academische functie uitoefent. De subsidie wordt gefinancierd uit het ZVF.

Het CVZ, beheerder van dit fonds, voert de betalingen uit en administreert ze.

Volgens de minister van VWS is hier sprake van premiegeld. Het ministerie administreert de verplichtingen en uitgaven daarom extracomptabel en verantwoordt deze niet via de begroting (in technische termen: «niet binnen begrotingsverband»).

Het Ministerie van Financiën en de Algemene Rekenkamer vinden de verantwoordingswijze evenwel in strijd met het zogenoemde universaliteitsbeginsel in de CW 2001. Als de minister van VWS subsidie verstrekt aan derden, dan ontstaat een verplichting die hij via zijn eigen begroting moet afwikkelen. De minister van Financiën heeft aangegeven dat de constructie van het Ministerie van VWS onacceptabel is (Financiën, 2007a).

Omdat de minister van VWS toch voor deze verantwoordingswijze heeft gekozen, merken wij de in 2008 aangegane verplichtingen van € 1 260,6 miljoen als onrechtmatig aan.

Tussen het Ministerie van Financiën en het Ministerie van VWS zijn in 2008 besprekingen gevoerd. Dit heeft geleid tot een voorstel van het Ministerie van VWS om het rechtmatigheidsprobleem vanaf 2010 op te lossen. Deze oplossing houdt in dat de NZa een beschikbaarheidsbijdrage gaat vaststellen door middel van een wijziging op de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG). De ziekenhuizen kunnen dit bedrag declareren bij het CVZ. De Algemene Rekenkamer gaat hiermee akkoord, op voorwaarde dat de Zvw wordt aangepast (dat wil zeggen dat de eerdere wijziging ongedaan wordt gemaakt) en de subsidieregeling wordt ingetrokken. De minister heeft de Algemene Rekenkamer laten weten dat dit inderdaad zijn voornemen is.

Omdat de oplossing pas in 2010 gerealiseerd wordt, blijft er voor de jaren 2008 en 2009 nog steeds een onrechtmatigheid bestaan. Wij hebben van de minister een brief ontvangen waarin hij (VWS, 2009a):

1. aangeeft voornemens te zijn de academische functie vanaf 2010 via de WMG te financieren, de Zvw aan te passen en de huidige subsidieregeling te laten vervallen;

2. toezegt zich in de bedrijfsvoeringsparagraaf in het Jaarverslag 2008 en 2009 transparant te verantwoorden over de door het Ministerie van VWS gekozen constructie en over de bezwaren daartegen van het Ministerie van Financiën en de Algemene Rekenkamer;

3. toezegt in 2008 en 2009 de verplichtingen en uitgaven die betrekking hebben op de Subsidieregeling academische functie extracomptabel te verantwoorden in het Financieel Beeld Zorg (niet-financiële premie-informatie).

Bij dit laatste merkt de minister op dat de Rijksauditdienst een onderzoek uitvoert naar de rechtmatigheid van de verplichtingen en uitgaven die buiten begrotingsverband zijn verantwoord.

Zorgtoeslag

Het Ministerie van VWS is beleids- en begrotingsverantwoordelijk voor de Wet op de zorgtoeslag. Het kantoor Toeslagen van de Belastingdienst is verantwoordelijk voor de uitvoering van deze wet. In 2007 heeft de Belastingdienst de zorgtoeslag voor het eerst definitief toegekend over het toeslagjaar 2006. Daarbij zijn achterstanden ontstaan. Door problemen in het financieel beheer bij het kantoor Toeslagen waren er veel onrechtmatigheden in de uitbetaalde voorschotten voor 2007 en 2008.

In 2008 bedroegen de uitgaven voor de zorgtoeslag € 3,7 miljard (2007: € 2,9 miljard). De omvang van de geconstateerde onrechtmatigheden is ten opzichte van 2007 zowel absoluut als relatief gedaald, van € 73,3 miljoen (2,5%) in 2007 naar € 58,8 miljoen (1,6%) in 2008. De fouten in 2008 werden vooral veroorzaakt doordat wijzigingsverzoeken niet of onjuist werden verwerkt. Behalve van fouten is er in 2008 sprake van een onzekerheid in de uitgaven van € 14,1 miljoen (0,4%).

In 2008 heeft de Belastingdienst nagenoeg alle toeslagen voor 2006 en 75% van de toeslagen voor 2007 definitief toegekend. De controle van het proces «Definitief beschikken» is redelijk verlopen. Van de definitieve toekenningen was 0,8% fout en 0,5% onzeker.

Het toezicht en het financieel beheer bij het kantoor Toeslagen van de Belastingdienst zijn ten opzichte van 2007 verbeterd. Zo heeft de Belastingdienst in het kader van het beleid ter voorkoming en bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) toezicht uitgeoefend op de zorgtoeslag volgens een toezichtplan dat met het Ministerie van VWS is afgestemd. Het financieel beheer is nog onvoldoende verbeterd om de onvolkomenheid bij het kantoor Toeslagen van de Belastingdienst te laten vervallen.

Naleving Europese aanbestedingsregels

De Tweede Kamer heeft de afgelopen jaren geïnformeerd in hoeverre de ministeries de Europese aanbestedingsregels naleven. Wij constateren dat het Ministerie van VWS in 2008 in 16 (2007: 12) gevallen met een totaalbedrag van € 8,0 miljoen (2007: € 8,7 miljoen) ten onrechte niet Europees heeft aanbesteed. In 9 (2007: 12) andere gevallen zijn voor een bedrag van € 5,9 miljoen (2007: € 8,4 miljoen) overige aanbestedingsregels niet nageleefd. Dit betreft bijvoorbeeld het ten onrechte niet aanvragen van offertes bij andere partijen binnen de bestaande raamovereenkomst. Verder bestaat voor een geval met een bedrag van € 2,2 miljoen geen zekerheid over de naleving van de Europese aanbestedingsregels. De aanbestedingen kunnen naar soort als volgt worden onderscheiden:

2.2 Oordeel over de saldibalans en toelichting

De saldibalans is een overzicht van de posten die aan het eind van het jaar nog openstaan en die naar het volgende jaar moeten worden meegenomen. Bij de saldibalans hoort een toelichting waarin nadere informatie wordt verstrekt over de afzonderlijke posten op deze balans.

Vanaf 2008 omvat de saldibalans van het Ministerie van VWS ook posten die betrekking hebben op Jeugd en Gezin.

De informatie in de saldibalans dient op grond van de CW 2001:

• rechtmatig tot stand te zijn gekomen;

• deugdelijk te zijn weergegeven;

• te voldoen aan de verslaggevingsvoorschriften.

In bijlage 1 van het rapport staat een overzicht van alle fouten en onzekerheden.

2.3 Oordeel over de informatie over bedrijfsvoering

In de bedrijfsvoeringsparagraaf van het jaarverslag van een ministerie verantwoordt de minister zich over de rechtmatigheid van de begrotingsuitvoering (of het begrotingsgeld volgens de regels is uitgegeven), over de totstandkoming van de beleidsinformatie, over het gevoerde financieel beheer en materieelbeheer en over de overige aspecten van de bedrijfsvoering.

De informatie over de bedrijfsvoering dient op grond van de CW 2001:

• op deugdelijke wijze tot stand te zijn gekomen;

• te voldoen aan de verslaggevingsvoorschriften.

Deze twee aspecten betrekken wij in ons oordeel over de informatie over de bedrijfsvoering. We zeggen daarmee niets over de kwaliteit van de informatie zelf.

Om tot een oordeel te komen over de totstandkoming van de informatie hebben wij de volgende aspecten ervan onderzocht:

• Beschikt de minister over een procedure voor de totstandkoming van de bedrijfsvoeringsparagraaf waarin de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle actoren zijn vastgelegd?

• Heeft de minister vooraf criteria geformuleerd voor wat moet worden aangemerkt als opmerkelijke zaken en tekortkomingen in de bedrijfsvoering?

• Is het verloop van het totstandkomingsproces controleerbaar en is het afwegingsproces daarbij transparant vastgelegd?

Wij merken hierbij op dat het Ministerie van VWS weliswaar een procedure volgt voor de totstandkoming van de bedrijfsvoeringsparagraaf, maar dat deze niet is vastgelegd. Ook de dossiervorming over de ontwikkelingen in de onderwerpen die mogelijk relevant zijn voor de bedrijfsvoeringsparagraaf, kan worden verbeterd. Het ministerie heeft inmiddels maatregelen getroffen om de bewaking van bedrijfsvoeringsrisico’s beter te borgen in de planning & controlcyclus (zie § 3.3.1).

De resultaten van ons onderzoek naar de bedrijfsvoering zelf staan beschreven in hoofdstuk 3.

2.4 Oordeel over de informatie over het gevoerde beleid

In het jaarverslag verstrekt de minister ook beleidsinformatie: informatie over de gerealiseerde effecten van het beleid, de daartoe geleverde prestaties en de daarvoor bestede middelen.

De Algemene Rekenkamer beoordeelt ieder jaar de totstandkoming van de beleidsinformatie en of deze informatie voldoet aan de verslaggevingseisen.

Wij merken op dat het proces van totstandkoming van het beleidsverslag nog niet geheel adequaat is. Dit heeft ertoe geleid dat de totstandkoming van het jaarverslag als geheel is vertraagd. Ook de dossiervorming is een aandachtspunt.

De resultaten van ons onderzoek naar de beschikbaarheid en de bruikbaarheid van de beleidsinformatie beschrijven we in hoofdstuk 4.

3 BEDRIJFSVOERING

De Algemene Rekenkamer heeft de bedrijfsvoering van het Ministerie van VWS onderzocht. Onder de bedrijfsvoering vallen alle bedrijfsprocessen die ervoor zorgen dat een ministerie functioneert: het financieel beheer en het materieelbeheer en de processen op het gebied van personeel, informatievoorziening, administratie, communicatie en huisvesting.

In dit hoofdstuk geven we ons oordeel over het financieel beheer en materieelbeheer en gaan we in op onvolkomenheden die we daar hebben aangetroffen (§ 3.1). We schetsen vervolgens de ontwikkeling in de onvolkomenheden in de bedrijfsvoering (§ 3.2).

In dit hoofdstuk besteden we niet alleen aandacht aan onvolkomenheden. We schetsen ook de stand van zaken van een aantal departementsoverstijgende en overige onderwerpen (§ 3.3).

Op grond van ons onderzoek naar de bedrijfsvoering constateren wij dat de bedrijfsvoering bij het Ministerie van VWS voor een groot deel onder controle is, maar dat de problemen in het subsidiebeheer nog niet zijn opgelost. De kwaliteit van het subsidiebeheer blijft ook achter bij de ambities van de minister zelf om te komen «tot een adequaat en zorgvuldig subsidiebeheer in 2008». Ondanks de vele investeringen is het subsidiebeheer in 2008 nog steeds een onvolkomenheid.

In de bedrijfsvoering is er ook nog steeds een probleem met het inkoopbeheer omdat Europese aanbestedingsregels niet zijn nageleefd. Bovendien is er een nieuw probleem in het financieel beheer ontstaan doordat de entadministraties zijn geïntegreerd bij het RIVM.

3.1 Oordeel over het financieel beheer en materieelbeheer

Het financieel beheer, het materieelbeheer en de daartoe bijgehouden administraties moeten op grond van de CW 2001 voldoen aan de eisen van rechtmatigheid, ordelijkheid en controleerbaarheid.

Hieronder gaan we in op deze onvolkomenheden.

3.1.1 Subsidiebeheer kerndepartement

Het subsidieproces is een belangrijk primair proces voor het Ministerie van VWS. In 2008 gaf het ministerie € 1,8 miljard aan subsidies uit. Het subsidiebeheer is sinds 1999 aangemerkt als onvolkomenheid.1 In 2005 heeft de minister in een plan van aanpak maatregelen geformuleerd om het subsidiebeheer te verbeteren. Dit is gebeurd in reactie op het voornemen van de Algemene Rekenkamer om bezwaar te maken tegen het subsidiebeheer bij het ministerie.

In 2007 heeft het ministerie de verbetertrajecten uit eerdere jaren voortgezet en nieuwe maatregelen getroffen om de kwaliteit van het subsidiebeheer te verbeteren. In het Rapport bij het Jaarverslag 2007 concludeerden wij dat de verbetermaatregelen op een aantal punten nog niet het volledige effect hadden bereikt. Wij stelden vast dat de belangrijkste beheersmaatregelen voor een adequaat subsidiebeheer aanwezig waren, maar drongen erop aan erop toe te zien dat het subsidieproces ook echt volgens deze opzet zou verlopen. Ook adviseerden wij de minister om de onvolkomenheden van 2007 te analyseren en hierop gerichte actie te ondernemen.

De minister deed in zijn bestuurlijke reactie de toezegging het subsidiebeheer te blijven monitoren en waar nodig bij te sturen.

In 2007 speelde een specifiek probleem in de subsidieverlening aan een sportkoepel die verplichtingen aanging met derden, zonder dat de minister hiervoor een wettelijke basis had gegeven. De minister deed in het Jaarverslag 2007 de toezegging dat hij nog voor 1 juli 2008 maatregelen zou treffen om dit probleem op te lossen.

Begroting 2008 van het Ministerie van VWS, Bedrijfsvoeringsparagraaf, Financieel beheer en materieelbeheer

«Subsidiebeheer

VWS heeft de afgelopen jaren flink geïnvesteerd in de verbetering van het subsidiebeheer. Deze maatregelen houden onder andere het volgende in:

• het opzetten en implementeren van een workflow-systeem (Subsidieplein);

• het opstellen van nieuwe subsidieregelgeving;

• werken met een intern expertisecentrum subsidies;

• het strikter toepassen van bestaande sanctieregels.

De focus ligt nu bij het verder inbedden van deze aangescherpte werkwijze binnen de organisatie en blijvende aandacht houden voor de uitvoering van het subsidiebeheer. We verwachten dat deze inspanningen leiden tot een adequaat en zorgvuldig subsidiebeheer in 2008.»

In 2008 zien we dat de verbetermaatregelen verder zijn ontwikkeld en uitgevoerd:

• Het Subsidieplein1 wordt steeds beter benut. Het beheer van het Subsidieplein en de webapplicatie van het Subsidieportaal behoeven nog wel verbetering. Dit is noodzakelijk zowel om transparant verantwoording af te kunnen leggen over dit beheer als om papieren subsidiedossiers te kunnen vernietigen. De mogelijkheid om het aantal geautomatiseerde interne controlemaatregelen in het Subsidieplein uit te breiden, is nog niet onderzocht.

• Met de publicatie van de Beleidsregels handhaving subsidiebepalingen VWS en JenG (VWS, 2008a) is het sanctiebeleid sinds 1 oktober 2008 aanzienlijk verscherpt en wordt het ook daadwerkelijk uitgevoerd.

• Het expertisecentrum subsidies, dat adviseert bij de totstandkoming van nieuwe of gewijzigde regelgeving en bij complexe subsidievraagstukken, heeft aantoonbare meerwaarde.

De verbetermaatregelen hebben echter ook in 2008 niet het gewenste effect gehad. De werking van het subsidiebeheer bij het kerndepartement is nauwelijks verbeterd. Uit de controle van de Rijksauditdienst blijkt dat er over 2008 meer onrechtmatigheden zijn geconstateerd dan in 2007 en dat het percentage gemiddelde en zware onvolkomenheden in het subsidiebeheer slechts in beperkte mate is afgenomen. De belangrijkste problemen zijn:

• Bevoorschotting voorafgaand aan verlening. De grootste post betreft de te vroeg verstrekte voorschotten aan het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) van € 31 miljoen.

• Het ontbreken van een wettelijke grondslag voor subsidiëring. Net als in 2007 gaat het om subsidieverleningen door de directie Sport. In 2008 heeft dit geleid tot een onrechtmatigheid van € 3,8 miljoen in de verplichtingen.

• Te hoge bevoorschotting, waarmee in strijd wordt gehandeld met de Regeling verlening voorschotten 2007.

• Het niet zichtbaar uitvoeren van de financiële toets en de rechtmatigheidstoets.

• Het vaststellen van de subsidie terwijl de noodzakelijke afrekenbescheiden ontbreken.

Verder stellen wij vast dat de toezegging van de minister om het subsidiebeheer te blijven monitoren en waar nodig bij te sturen, in 2008 nog te weinig concreet vorm heeft gekregen. Doordat het hoogste management vanuit de interne controlefunctie nog geen adequate informatie kreeg over de geconstateerde (en herstelde) onrechtmatigheden en onvolkomenheden, kon niet tijdig worden bijgestuurd. De minister had pas een volledig zicht op de werking van het subsidiebeheer nadat de werkzaamheden van de Rijksauditdienst waren afgerond.

Op grond van deze bevindingen merken wij het subsidiebeheer opnieuw aan als onvolkomenheid.

Inmiddels heeft het ministerie nieuwe maatregelen getroffen om de genoemde problemen het hoofd te bieden.

• De procedure van bevoorschotting is per 1 januari 2009 aangepast. Voor instellingssubsidies wordt gewerkt met een blokkering van de betaling. Voor projectsubsidies is de termijn van voorschotbetaling met twee weken verlengd, zodat meer zekerheid bestaat dat de verlening verzonden is. Het ministerie beziet nog of de beheersmaatregelen geautomatiseerd kunnen worden ingebouwd in het Subsidieplein.

• Voor het ontbreken van de wettelijke grondslag voor subsidiëring door de sportkoepel zijn deels maatregelen getroffen, maar het ministerie voert nog bestuurlijk overleg met de sportkoepel over een definitieve oplossing. Daarnaast zoekt het ministerie naar structurele maatregelen om soortgelijke gevallen in de toekomst te voorkomen.

• Om te hoge bevoorschotting te voorkomen heeft de minister in de bedrijfsvoeringsparagraaf toegezegd een normenkader te ontwikkelen voor de omvang van de liquiditeitsposities van zelfstandige bestuursorganen (zbo’s) en baten-lastendiensten.

• Het ministerie heeft besloten de in 2008 opgetreden onvolkomenheden diepgaand te analyseren. Op grond van deze analyse zullen de oorzaken met de betreffende beleidsdirectie besproken worden en zal een gerichte reeks van maatregelen worden bepaald. Conform onze aanbeveling zal het ministerie ook een stap zetten om de informatievoorziening van de interne controlefunctie van de Directie Bedrijfsvoering (DBV) over onrechtmatigheden structureel te verbeteren en deze informatie te laten bespreken tussen DBV en de beleidsdirecties. Voor het meten van onvolkomenheden zal het ministerie een nieuw ontwikkeld normenkader gebruiken.

• In 2008 heeft het Ministerie van VWS een doorlichting van subsidies en het subsidiebeleid uitgevoerd. Een projectgroep heeft in zijn eindrapportage Gepast Subsidiëren, een verbeterplan voor de subsidiepraktijk voorstellen gedaan aan de bestuursraad om de subsidiepraktijk van het Ministerie van VWS aan te passen, zodanig dat de uitvoering van het subsidiebeleid na de invulling van de personele taakstelling mogelijk blijft. Om het beleid ook met minder mensen uitvoerbaar te houden is het volgens het ministerie nodig dat de organisatie van de subsidie-uitvoering efficiënter wordt en het aantal subsidies beheerst wordt.

• In de tweede helft van 2009 laat de minister de Rijksauditdienst een Business Process Analysis audit uitvoeren, waarin risico’s worden geïnventariseerd, beheersingsmaatregelen worden benoemd en restrisico’s worden ingeschat.

Wij vinden het belangrijk dat er, ondanks de taakstelling, rekening wordt gehouden met de werkzaamheden die nodig zijn voor een adequaat subsidiebeheer. Het kan noodzakelijk zijn de interne controlefunctie tijdelijk te versterken totdat de wet- en regelgeving is vereenvoudigd en het subsidieproces is gestroomlijnd. Dit zou een verdere impuls kunnen krijgen door het verbeterplan Gepast Subsidiëren en door het rijksbrede subsidiekader.

Verder dringen wij erop aan dat de informatie over de uitkomsten van de interne controle wordt doorgeleid naar de bestuursraad, zodat deze op basis daarvan de werking van het subsidiebeheer intensief kan monitoren en beheersen. Ook adviseren wij er zorg voor te dragen dat de bestuursraad de oorzaken van de problemen gericht aanpakt.

Wij hebben afgesproken dat wij in 2009 periodiek met het ministerie de stand van zaken van het subsidiebeheer zullen bespreken.

Wij geven de minister in overweging persoonlijk aandacht te blijven schenken aan het verbeteren van het subsidiebeheer.

3.1.2 Inkoopbeheer

In 2006 en 2007 hebben wij het inkoopbeheer bij het Ministerie van VWS aangemerkt als onvolkomenheid, vooral op grond van de problemen bij de naleving van de Europese aanbestedingsregels.

In 2008 heeft het ministerie naar aanleiding van het Rapport bij het Jaarverslag 2007 verbeteringen in het inkoopbeheer aangebracht. De voorlichting en communicatie over inkoopprocedures en de Europese aanbestedingen zijn beter gewaarborgd. De beschrijvingen van het inkoopproces zijn geactualiseerd. Bij het kerndepartement is de managementinformatie over de Europese aanbestedingen verder verbeterd. In de verplichtingenadministratie en in de Atlas voor de Bedrijfsvoering worden meer gegevens vastgelegd. Het ministerie registreert waarom de Europese aanbestedingsregels niet worden nageleefd. Ook wordt bijgehouden of de betreffende directeur-generaal (DG) of de plaatsvervangend secretaris-generaal (pSG) in deze gevallen heeft getekend voor het niet naleven van de Europese aanbestedingsregels. Dit maakt de verplichtingen overigens niet rechtmatig.

De managementinformatie strekt zich nog niet uit over de baten-lastendiensten.

Met de maatregelen die zijn getroffen in het inkoopbeheer, zijn de opzet en werking van dit beheer verder verbeterd. Dat geldt ook voor de informatievoorziening over het aantal gevallen waarin de Europese aanbestedingsregels niet zijn nageleefd. Dit neemt niet weg dat dergelijke gevallen zich ook in 2008 over het hele ministerie hebben voorgedaan (zie § 2.1).

De fouten en onzekerheden zijn relatief beperkt ten opzichte van het totale inkoopvolume. Wij hebben de grootste fouten aangetroffen bij het directoraat-generaal Curatieve Zorg (CZ), het directoraat-generaal Langdurige Zorg (LZ) en bij het Nederlands Vaccin Instituut (NVI).

Wij merken het inkoopbeheer, vanwege de problemen in het naleven van de Europese aanbestedingsregels, als onvolkomenheid aan.

Wij adviseren het ministerie de noodzaak tot Europees aanbesteden zorgvuldiger en tijdiger te beoordelen.

3.1.3 Financieel beheer entadministraties RIVM

De entadministraties en hun koepelorganisatie de Landelijke Vereniging van Entadministraties (LVE) zijn per 1 januari 2008 onderdeel geworden van het RIVM. Het financieel belang van dit nieuwe onderdeel van het RIVM bedraagt circa € 100 miljoen. Hiermee zijn de landelijke regie en de regionale coördinatie van de uitvoering van de pre- en neonatale screening en het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) verenigd in één organisatie. Het doel is de kwaliteit van deze landelijke preventieprogramma’s ook in de toekomst te kunnen verzekeren.

De negen entadministraties zijn vanaf 1 januari 2008 vestigingen van het RIVM en blijven gehuisvest op hun huidige adressen in de regio. Wel is de structuur van de entadministraties per 1 januari 2009 teruggebracht van negen naar vijf regio’s.

De integratie van de entadministraties in 2008 is moeizaam verlopen. De regionale financiële processen van de negen entadministraties konden onvoldoende worden geüniformeerd. Pas aan het eind van 2008 was de openingsbalans 2008 geconsolideerd. Ook waren er leemten in de opzet en de werking van de AO/IC-procedures om het RVP en de pre- en neonatale screening uit te voeren. Het informatiesysteem voor de entadministraties, Praeventis, ondersteunt het financiële proces slechts in beperkte mate. Het RIVM heeft prioriteit gelegd bij het primaire proces, waardoor het financieel beheer te weinig aandacht heeft gekregen.

De kwaliteit van de financiële administratie is nog onvoldoende om er betrouwbare (geconsolideerde) jaarcijfers uit te kunnen genereren. Met aanzienlijke inspanning van betrokken partijen en met hulp van ingehuurde externen zijn de cijfers uiteindelijk wel tot stand gekomen.

Het RIVM heeft aangegeven structurele maatregelen te treffen om problemen in 2009 te voorkomen. Wij merken het financieel beheer van de entadministraties RIVM in 2008 als onvolkomenheid aan en adviseren om de financiële administratie met hoge prioriteit adequaat in te richten.

3.2 Ontwikkeling in de bedrijfsvoering

In figuur 3 hebben we de ontwikkeling van de onvolkomenheden in de bedrijfsvoering in de afgelopen drie jaar opgenomen. De figuur laat zien welke (ernstige) onvolkomenheden wij de laatste jaren hebben aangetroffen in het financieel beheer en materieelbeheer en in de overige onderdelen van de bedrijfsvoering, en welke onvolkomenheden zijn opgelost.

3.3 Departementsoverstijgende en overige onderwerpen

In deze paragraaf geven we een beeld van de aspecten van bedrijfsvoering die wij hebben onderzocht onder andere omdat we ze van belang achten voor een goede publieke verantwoording, en dan in het bijzonder voor het «in control» zijn van de minister. We hebben onderzoek gedaan naar risicomanagement (§ 3.3.1), naar de beheersing van de realisatie van een beleidsdoel (§ 3.3.2), naar de manier waarop het ministerie ICT toepast in zijn bedrijfsvoering (§ 3.3.3), naar de informatiebeveiliging (§ 3.3.4), naar het personeelsbeheer (§ 3.3.5), en naar de sturing en het toezicht op de uitvoeringskosten van derden (§ 3.3.6).

We staan in deze paragraaf ten slotte ook stil bij het verschuiven van taken en verantwoordelijkheden. De uitvoering van subsidies en de uitvoering van beleid verschuiven steeds meer van het Rijk naar uitvoeringsorganisaties en andere derden. Deze decentralisatie gaat vaak gepaard met de bundeling van verschillende geldstromen en leidt tot de vraag of en hoe de minister zijn verantwoordelijkheid voor het beleid en het begrotingsgeld waar kan (blijven) maken. We hebben daarom onderzoek gedaan naar het principe van single information single audit (sisa) (§ 3.3.7).

3.3.1 Risicomanagement

«Risicomanagement, verantwoordelijkheid en verantwoording», dat is een van de vier pijlers van het kabinetsstandpunt uit 2004 over regeldruk en controletoren (Ministerie van Financiën, 2004). Doel is de risico’s voor een rechtmatige en doelmatige besteding van rijksmiddelen af te wegen tegen het belang van minder regel- en controledruk.

In 2007 was bij het Ministerie van VWS nog geen sprake van een geïntegreerd risicomanagementsysteem. De risicoworkshops en de financiële risicoanalyse van de directie Financieel Economische Zaken (FEZ) vormden wel al een belangrijke basis voor een departementale risicoanalyse. Wij adviseerden deze risicoanalyse verder te ontwikkelen.

De bestuursraad heeft er in mei 2008 mee ingestemd de planning & controlcyclus aan te scherpen. Nieuw is de invoering van een jaarplan dat wordt geschreven door de pSG en de DG’s. De jaarplannen worden besproken met en vastgesteld door de SG. Deze schakel tussen enerzijds SG en anderzijds pSG en DG’s ontbrak voorheen.

De jaarplannen en de managementcontracten vormen instrumenten om de toepassing van risicomanagement binnen het Ministerie van VWS zichtbaar te maken en op het goede niveau te krijgen en te houden. De directie FEZ heeft de belangrijkste risico’s geïnventariseerd en beschreven, ook om de jaarplannen 2009 te kunnen opstellen. Hierbij zijn dossiers opgesteld voor onderwerpen uit zowel de begrotingskant als de premiekant. In elk dossier wordt voor het betreffende onderwerp onder meer aangegeven wat er speelt, wat de ingeschatte financiële en politieke risico’s zijn, en welke maatregelen zijn getroffen om de risico’s te beheersen.

Wij zijn positief over de ontwikkelingen over risicomanagement bij het Ministerie van VWS in 2008.

Directie FEZ heeft zich voorgenomen om in 2009 de aangescherpte planning & controlcyclus en de hierbij gebruikte jaarplannen en managementcontracten te evalueren. Wij adviseren om in deze evaluatie ook aandacht te besteden aan de manier waarop de bestuursraad risicomanagement geïntegreerd toepast, aan de monitorende rol van de directie FEZ en aan de vraag of de risico’s op zo’n manier worden beheerst, dat de minister in zijn bedrijfsvoeringsparagraaf kan verklaren dat hij «in control» is.

3.3.2 Beheersing realisatie beleidsdoel artikel 42

Om inzicht te krijgen in de mate waarin het Ministerie van VWS «in control» is bij het op rechtmatige wijze realiseren van een beleidsdoel hebben we onderzocht of voor operationele doelstelling 42.3.1 «De positie van de burger in het zorgstelsel wordt versterkt» de sturing, het beheer en de verantwoording en controle in overeenstemming zijn met het afgesproken beleid, en of deze op logische wijze samenhangen:

• Is de informatie over de niet-financiële doelstellingen op orde?

• Is er een op dit beleid logisch aansluitende planning & controlcyclus?

• Zijn de verplichtingen, uitgaven en ontvangsten rechtmatig?

• Zijn in de saldibalans de juiste standen van de aan dit beleid gekoppelde verplichtingen, vorderingen en voorschotten opgenomen?

Operationele doelstelling 42.3.1 is een brede doelstelling, waarvoor diverse instrumenten en financiële middelen ingezet worden.

De instrumenten die het Ministerie van VWS inzet om de positie van de burger in het zorgstelsel te versterken, hebben allemaal hun eigen verantwoordingssystematiek, zowel inhoudelijk als financieel. De subsidieverlening en -vaststelling hebben een andere systematiek dan een kleine opdracht of een meerjarige instellingssubsidie. Voor een baten-lastendienst gelden weer andere sturingsmechanismen. Deze operationele doelstelling weerspiegelt in algemene zin de beleidssystematiek van het hele Ministerie van VWS.

Begroting 2008 van het Ministerie van VWS

Operationele doelstelling 42.3.1: De positie van de burger in het zorgstelsel wordt versterkt

Instrumenten voor transparante informatievoorziening

• Ontwikkeling indicatoren curatieve zorg: projectsubsidies en opdrachten

• Transparantie ggz: projectsubsidies

• Informatievoorziening Wet BOPZ: opdrachten

• Betrouwbare en vergelijkbare kwaliteitsinformatie: via beleidsartikel 43.3.1 opdrachten en subsidie (via ZonMw)

• Ontwikkeling keuze-informatie zorgaanbod voor de consument: via beleidsartikel 43.3.1 opdracht RIVM en subsidie (via ZonMw)

• Perinatale audit: opdracht RIVM

Instrumenten ter verbetering van de rechtspositie van de burger

• Regelgeving vanuit het perspectief cliënten en patiënten: wet- en regelgeving

• Versterken rechtspositie zorgconsument door toepassing geschilbeslechting: overleg en via beleidsartikel 43.3.1 instellingssubsidie

• Patiëntenorganisaties versterken: subsidies (via beleidsartikel 43.3.1) en programmaontwikkeling

Financiële middelen (afgeronde bedragen):

• Begroot: € 3,3 miljoen

• Overgeheveld: € 3 miljoen aan IGZ, beleidsartikel 41 en beleidsartikel 42.3.2

• Besteed € 0,4 miljoen

Wij constateren dat de sturing, het beheer, de verantwoording en de controle op het niveau van de operationele doelstelling transparant en consistent zijn. Doelen en financiële middelen kunnen gedurende het hele jaar gevolgd worden. Vooral in de periode van het opstellen van het jaarverslag en de begroting wordt gekeken hoe doelen en middelen op elkaar aansluiten. Tussentijds worden de beleidsmatige en de financiële kant afzonderlijk bewaakt. De beleidsmatige bewaking gebeurt met ingang van 2009 integraal door de jaarplannen en managementcontracten (zie § 3.3.1). De financiën worden bewaakt aan de hand van de bestedingsplannen en de voortgang daarvan.

Van het bedrag dat was begroot voor 2008 is 12% aan deze operationele doelstelling besteed. De overige middelen zijn overgeheveld naar andere operationele doelstellingen, omdat de instrumenten door anderen uitgevoerd zijn. Een voorbeeld hiervan is de overheveling van middelen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voor het programma «Zichtbare Zorg». Alle middelen zijn rechtmatig besteed. In het kader van de bedrijfsvoering merken we op dat ook hier het subsidiebeheer en het inkoopbeheer onvolkomenheden zijn (zie § 3.1). Daarnaast noemen wij twee aandachtspunten. Het eerste is de dossiervorming bij de betrokken beleidsdirecties in het kader van het opstellen van het beleidsverslag. Het tweede is het ministeriebreed uniformeren van het relatiebeheer met (zorg)-zbo’s en andere instellingen (waaronder de IGZ), zowel voor bestuurlijke/beleidsmatige aspecten als voor beheersmatige. Wij constateren dat de beleidsinformatie transparant is en dat de geselecteerde prestatie-indicatoren een voldoende betrouwbaar beeld geven om op hoofdlijnen het operationele doel te bewaken (zie § 4.2).

Wij stellen vast dat operationele doelstelling 42.3.1 wordt beheerst volgens de vastgestelde kaders en procedures. Bij de uitvoering daarvan zijn de aandachtspunten die voor het Ministerie van VWS als geheel gelden, ook hier van belang.

3.3.3 ICT

Het kerndepartement wil behalve verdergaande efficiency in en concentratie van de bedrijfsvoering, ook veranderingen doorvoeren in de beleidsinformatievoorziening, inclusief het premiegefinancierde deel. Het Ministerie van VWS heeft voor de periode tot 2012 een informatiseringsagenda opgesteld met zes programma’s:

1. digitaal werken (project «Digitalisering Documenthuishouding» en project «Identity en Access Management»)

2. digitaal communiceren (project «Overheidscommunicatie Nieuwe Stijl»)

3. informatie transparant (integratie van extern verkregen informatie met financiële informatie)

4. herinrichting financiële informatievoorziening (vervanging financiële administratie IFIS en administratie premiegelden FRITZ)

5. P-Direkt

6. facilitaire informatievoorziening

Onder voorzitterschap van de pSG is een stuurgroep informatiseringsagenda gevormd, waarin per DG een vertegenwoordiger op directeursniveau is aangesteld. In deze stuurgroep worden periodiek de verschillende programma’s besproken, alsmede de verdere ontwikkelingen op het terrein van informatievoorziening en ICT die van invloed zijn op de informatiseringsagenda.

Bij de vorming van DBV zijn alle strategische, tactische en operationele taken op het gebied van informatievoorziening en ICT in de bedrijfsvoering bij elkaar gebracht.

De veranderingen hebben grote invloed op de informatiestromen tussen het departement en zijn omgeving. Naar onze mening is het raadzaam om een programma op te stellen voor de cultuurverandering die nodig is voor de verdergaande digitalisering. Het succes van ICT-projecten heeft vaak te maken met cultuurverandering en draagvlak voor nieuwe ICT-voorzieningen.

3.3.4 Informatiebeveiliging

In ons Rapport bij het Jaarverslag 2007 van dit ministerie constateerden wij bij het kerndepartement voortgang in de implementatie van het Voorschrift Informatiebeveiliging Rijksdienst 2007 (VIR) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Maar we stelden vast dat de planning om vijf essentiële beveiligingsmaatregelen1 in te voeren namelijk nog niet volledig was gehaald. Bij twee van de vier baten-lastendiensten, het agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (aCBG) en het NVI, merkten wij de informatiebeveiliging als een onvolkomenheid aan, omdat de risico’s op het gebied van informatiebeveiliging nog onvoldoende werden beheerst.

In 2008 heeft het kerndepartement de primaire verantwoordelijkheid voor de implementatie van informatiebeveiliging verlegd naar de directies. Weliswaar hebben de departementale directies beveiligingsplannen opgesteld, maar deze zijn nog niet voldoende geïmplementeerd. Het merendeel van de directies van het kerndepartement geeft nog niet voldoende zelfstandig sturing aan het beheersen van de informatiebeveiliging. Daardoor kan de minister van VWS in 2008 niet verklaren dat hij op het gebied van informatiebeveiliging «in control» is.

Besluit Voorschrift Informatiebeveiliging Rijksdienst 2007 van 20 juni 2007, toelichting

«Het VIR gaat niet meer uit van één voorgeschreven methodiek, zoals risicoanalyse of A&K-analyse. De kern is niet zozeer het hanteren van een methodiek, maar het bewust komen tot betrouwbaarheidseisen en maatregelen. Ministeries kunnen op deze wijze kiezen voor een methode of systematiek die past bij de interne risicoafwegingsmethodiek en daarmee dus aansluit op het risicodenken binnen het betreffende Ministerie.

Daarmee is er in het VIR geen noodzaak voor het element «comply or explain». In feite wordt aan het management een managementverantwoording (in control statement) wat betreft de informatiebeveiliging gevraagd.»

Het ministerie werkt nu aan een visie op informatiebeveiliging die de kaders en strategische richtlijnen aangeeft. Ook wordt een «compliance tool» ontwikkeld om informatiebeveiliging te implementeren op directieniveau. Met dit nieuwe instrument kunnen directies aantonen in hoeverre zij «in control» zijn. Wij vragen aandacht voor centrale coördinatie van de toepassing van het instrument, zodat de minister op basis daarvan in 2009 kan bepalen of hij al dan niet «in control» is.

De vier baten-lastendiensten hebben in 2008 veel gedaan om de Wbp en de voorschriften op het gebied van informatiebeveiliging na te leven. Het aCBG en het NVI hebben hierin voldoende voortgang gemaakt. Wij vinden blijvende aandacht op dit punt echter gewenst.

3.3.5 Personeelsbeheer

Op het gebied van personeelsbeheer hebben wij ons verdiept in twee actuele thema’s: de digitalisering van de personeelsdossiers en de inhuur van externen.

Op verzoek van de Tweede Kamer hebben wij onderzoek gedaan naar de vergoedingen aan ambtenaren die met buitengewoon verlof, zonder bezoldiging, tijdelijk werkzaam zijn bij internationale organisaties. Over de resultaten van dit onderzoek rapporteren wij in ons rapport Buitenlandvergoedingen rijksambtenaren 2002–2008; Deel A: detacheringen zonder bezoldiging (Algemene Rekenkamer, 2009) dat wij op 9 april 2009 hebben uitgebracht.

Digitalisering van personeelsdossiers

Wij hebben bij alle ministeries onderzocht hoe de digitalisering van de personeelsdossiers verloopt (aanpak, voortgang, resultaten en mogelijke knelpunten). Bij de Ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), Economische Zaken (EZ), Justitie en VWS hebben we ook gekeken naar de kwaliteit van de personeelsdossiers (juistheid, volledigheid en toegankelijkheid).

De digitalisering van de personeelsdossiers is bij het Ministerie van VWS gestart in 2004 en afgerond begin 2006. Het ging bij de digitalisering om 4 450 dossiers met gemiddeld 360 pagina’s per dossier. Uit ons onderzoek blijkt dat het ministerie het digitaliseringsproces planmatig heeft aangepakt. De voortgang werd bewaakt door rapportages aan de stuurgroep en de programmaraad. De digitalisering is met een beperkte vertraging uitgevoerd.

Voor het digitaliseringproces was een bedrag begroot van € 630 000. Een overkoepelende evaluatie na afloop van de digitalisering met een rapportage over de kosten, de knelpunten en de kwaliteit is niet uitgevoerd. Het departement wil dit doen zodra de digitale personeelsdossiers aan medewerkers en managers beschikbaar zijn gesteld, waarmee het project wordt afgerond.

De kwaliteit van de gedigitaliseerde personeelsdossiers was bij het Ministerie van VWS ultimo 2008 nog niet voldoende om ze via het zelfbedieningsportal P-loket ter beschikking te stellen aan medewerkers en managers. In het laatste kwartaal van 2008 en het eerste kwartaal van 2009 is een controle- en reparatieactie uitgevoerd. Verwacht wordt dat het ministerie in het tweede kwartaal van 2009 de digitale dossiers aan medewerkers en managers beschikbaar kan gaan stellen.

Inhuur van externen

In het regeerakkoord van het kabinet-Balkenende IV is onder meer afgesproken om het aantal rijksambtenaren te verminderen. De minister van BZK heeft namens het Rijk de regie over die operatie. Volgens de nota Externe inhuur (BZK, 2008) moeten ministers de gaten die in het personeelsbestand vallen door de vermindering van het aantal rijksambtenaren, niet automatisch opvullen door externen in te huren. Verder is volgens de nota terughoudendheid geboden bij inhuur van externen op reguliere functies of bij het vragen van extern advies voor bijvoorbeeld beleidsvraagstukken. De doelstelling van het kabinet is namelijk dat de uitgaven aan externe inhuur niet hoger worden dan in 2007 en waar mogelijk afnemen.

De ministeries treffen zelf de benodigde beheersmaatregelen. Sinds 2007 rapporteren de ministeries in hun departementale jaarverslag over hun externe inhuur en over de beheersmaatregelen die ze getroffen hebben.

Wij zijn bij alle ministeries nagegaan hoeveel zij hebben uitgegeven aan externe inhuur in 2008, welke beheersmaatregelen ze hebben getroffen en hoe zij hierover rapporteren in hun jaarverslagen.

Bij het Ministerie van BZK hebben we ook aandacht besteed aan de manier waarop het ministerie zijn coördinerende rol invult.

Uit ons onderzoek blijkt dat het Ministerie van VWS waarborgen heeft getroffen tegen draaideurconstructies en interne procedures heeft vastgelegd om de informatie over inhuur van externen deugdelijk tot stand te laten komen.

De directie FEZ heeft de externe inhuur in 2008 voor het kerndepartement gemonitord met de «Meetlat Indicatoren Bedrijfsvoering», die maandelijks wordt gepubliceerd in de departementale Atlas voor de Bedrijfsvoering. Daarnaast werden voor het hele departement zogenoemde stoplichtrapportages opgesteld voor het Ministerie van BZK.

Tot medio 2008 was het beeld dat het kerndepartement onder of op de ijklijn voor externe inhuur van het kabinet bleef. Het Ministerie van VWS heeft deze ijklijn uiteindelijk toch overschreden. Naast het feit dat de ijklijn niet was aangepast voor de integratie van de entadministraties bij het RIVM waren de oorzaken hiervan:

• extra inhuur voor het subsidieproces en voor de registratie van de toelating van zorginstellingen;

• inhuur voor de opzet van het Bureau Transparante Zorg (IGZ);

• inhuur van specifieke ICT-kennis voor het elektronisch patiëntendossier en het UZI-register, de vervanging van P-view en het Subsidieplein;

• inhuur voor de reparaties in de entadministraties bij het RIVM (zie § 3.1.3).

3.3.6 Sturing en toezicht op uitvoeringskosten van derden

De uitvoering van beleid wordt in toenemende mate op afstand van het Rijk geplaatst. De organisaties die het beleid uitvoeren rekenen daar uitvoeringskosten voor. De Algemene Rekenkamer is van mening dat de minister altijd aan de Tweede Kamer verantwoording moet kunnen afleggen over de uitvoering van publieke taken en de besteding van publieke middelen, ook wanneer de uitvoering in handen is van een organisatie buiten de rijksoverheid.

De Algemene Rekenkamer heeft bij vier ministeries onderzocht in hoeverre deze ministeries inzicht hebben in de uitvoeringskosten van organisaties die taken voor hen uitvoeren. Het gaat om de Ministeries van EZ, LNV, SZW en VWS. De organisaties ontvangen een bijdrage voor de uitvoeringskosten die hoofdzakelijk bestaan uit apparaatskosten (personele en materiële kosten). In ons onderzoek bij het Ministerie van VWS hebben wij gekeken naar de uitvoeringskosten en activiteiten van het CVZ en het CIZ.

CVZ

Het CVZ is een zbo en een publiekrechtelijke rechtspersoonlijkheid krachtens artikel 58 van de Zvw. Op grond van artikel 91, eerste lid, onder d van de CW 2001 is het CVZ ook een rechtspersoon met een wettelijke taak (RWT).

Inzicht in onderbouwing en realisatie van uitvoeringskosten

In relatie tot de bestuursorganen hanteert het ministerie in de begroting het begrip «beheerskosten». Dit begrip is nader uitgewerkt in de Regeling bezoldiging en beheerskosten bestuursorganen volksgezondheid1 (in het vervolg Regeling bezoldiging en beheerskosten).

In aanvulling op de Zvw, het beoordelingskader zbo’s en de Regeling bezoldiging en beheerskosten, hebben het Ministerie van VWS en het CVZ hun onderlinge relatie en rolverdeling beschreven en werkafspraken vastgelegd in het Governance Arrangement (VWS en CVZ, 2007a). In dit arrangement is de planning & controlcyclus weergegeven, die het Ministerie van VWS en het CVZ overeengekomen zijn. In deze cyclus is zo veel mogelijk aangesloten bij de begrotingscyclus van het ministerie.

Op dit moment werkt het CVZ aan een systeem van kostprijsberekening om inzicht te verkrijgen in (de kosten van) de nieuwe taken van het CVZ. Het doel is om de middelen op de taken van het CVZ aan te laten sluiten en daarvoor de planning & controlcyclus te optimaliseren. Om te komen tot een realistische begroting wordt gezocht naar prestatie-indicatoren die een reële schatting van de kosten bevorderen. De systematiek van beleidsbegroting tot beleidsverantwoording (VBTB) en het systeem van kostprijsberekening fungeren hierbij als leidraden. Daarnaast zijn afspraken gemaakt over maandrapportages om te komen tot een «early warning»-mechanisme.

Hoewel het systeem van kostprijsberekening een belangrijke factor is in de aansturing door het ministerie, moet het Ministerie van VWS ook de afspraken in het kader van de personele taakstelling van de Rijksoverheid bewaken, die voor het CVZ gelden.

De Regeling bezoldiging en beheerskosten bevat voorschriften over de inhoud van de jaarrekening en de toelichting daarop. In zijn jaarverslag legt het CVZ ook verantwoording af over de kwaliteit van de bedrijfsvoering. Per bedrijfsvoeringsaspect geeft het CVZ aan in hoeverre het «in control» is.

Wij stellen vast dat het inzicht van de minister van VWS in de totstandkoming en onderbouwing van de uitvoeringskosten van het CVZ nog niet verloopt volgens een kostprijsmodel. Hierover zijn wel afspraken gemaakt. Wij zien hierin een positieve ontwikkeling.

Informatie over prestaties in begroting en jaarverslag

De beheerskosten van zbo’s die zich bezighouden met de uitvoering van het zorgstelsel en het toezicht daarop, worden sinds 2006 gefinancierd uit begrotingsmiddelen. In de Begroting 2008 is onder artikel 98 (niet-beleidsartikel Algemeen) € 89,5 miljoen begroot voor zorg-zbo’s, waaronder het CVZ. Als gevolg van het experiment jaarverslagen is de gedetailleerde beleidsmatige toelichting in de beleidsartikelen en niet-beleidsartikel 98 in het jaarverslag komen te vervallen. Alleen de financiële informatie per artikel wordt weergegeven, waarbij bijzondere verschillen ten opzichte van de begroting worden toegelicht. In het Jaarverslag 2008 zijn de mutaties toegelicht. Deze zijn voornamelijk het gevolg van verschuiving van taken en werkzaamheden van het CVZ.

In de begroting en het jaarverslag van het Ministerie van VWS is geen informatie opgenomen over de prestaties van het CVZ als zodanig. De minister rapporteert conform de Rijksbegrotingsvoorschriften alleen over uitzonderingen in het functioneren van RWT’s.

In de begroting en het jaarverslag van het Ministerie van VWS wordt wel uitgebreide beleidsinformatie verstrekt op basis van gegevens van het CVZ. Omdat een groot deel van de collectieve zorguitgaven vanuit de fondsen die het CVZ beheert wordt gefinancierd, en omdat de taken die het CVZ uitvoert belangrijk zijn voor het uitvoeren van het beleid van het Ministerie van VWS, wordt hierover informatie gegeven op verschillende plaatsen in de begroting en het jaarverslag.

CIZ

De stichting CIZ is een privaatrechtelijke rechtspersoon. Het CIZ is strikt genomen geen RWT en/of zbo omdat de indicatiestelling formeel nog steeds de verantwoordelijkheid is van burgemeesters en wethouders. In een aantal opzichten wordt de stichting door de minister wel behandeld als een RWT/zbo, bijvoorbeeld in de begroting en in het kader van de rijksbrede taakstelling.

Status CIZ

Aanvankelijk was het kabinet voornemens om het CIZ een positie te geven als tijdelijk privaatrechtelijke RWT/zbo. De staatssecretaris heeft het wetsvoorstel waarmee dit geregeld zou worden, eerst gedurende langere tijd aangehouden en uiteindelijk ingetrokken. Dat hing samen met de voornemens om de indicatiestelling te vereenvoudigen en met het advies van de Sociaal-Economische Raad (SER) om te kiezen voor een publieke verankering. De staatssecretaris gaf medio 2008 aan een nieuw wetsvoorstel in te zullen dienen waarin het CIZ een publieke verankering krijgt (VWS, 2008b). Op dit moment worden de voorbereidingen hiervoor getroffen.

Inzicht in onderbouwing en realisatie van uitvoeringskosten

De relatie tussen het CIZ en het Ministerie van VWS is primair een subsidierelatie. Tegelijkertijd is het CIZ gezien zijn taken een unieke organisatie die voor het Ministerie van VWS van belang is om het beleid van het Ministerie van VWS te realiseren, ook al is dit nog niet verankerd in wet- en regelgeving. De wettelijke grondslag voor de subsidies die het CIZ van het ministerie ontvangt, ligt in de Kaderwet Volksgezondheidssubsidies (Kaderwet VWS-subsidies).1 Het CIZ ontvangt een instellingssubsidie en projectsubsidies.

Centraal in de subsidieverlening aan het CIZ staat het meerjarenplan CIZ Financieel perspectief 2008–2011 AWBZ. Inmiddels is gebleken dat dit meerjarenplan aangepast moet worden, mede vanwege de pakketmaatregelen van het Ministerie van VWS. Het ministerie laat op dit moment een extern adviesbureau onderzoek doen naar de (voorgenomen) bedrijfsvoering van het CIZ, de haalbaarheid van het meerjarenplan en de informatievoorziening hierover.

Voor het totale subsidiebedrag richt het Ministerie van VWS zich nog maar ten dele op het eindproduct van het CIZ, in een pxq-constructie. De subsidieverlening is gebaseerd op het subsidiebedrag van het voorgaande jaar waarbij rekening wordt gehouden met het verwachte aantal indicatiebesluiten. Een volledige pxq-constructie zou naar de mening van het ministerie mogelijk kunnen zijn nadat voor de indicatiestelling AWBZ een stabiele situatie is ontstaan.

Wij stellen vast dat het inzicht van de minister van VWS in de totstandkoming en onderbouwing van de uitvoeringskosten van het CIZ nog niet verloopt volgens een kostprijsmodel. Hier wordt wel aan gewerkt en het resultaat zal mede afhankelijk zijn van de besluitvorming over de AWBZ.

Informatie over prestaties in begroting en jaarverslag

In de Begroting 2008 van het Ministerie van VWS zijn de instellingssubsidie en projectsubsidies aan het CIZ opgenomen onder artikel 43 Langdurige Zorg. Onder operationele doelstelling 43.3.2 «Voor iedere cliënt is de voor hem of haar noodzakelijke zorg beschikbaar» vormen «CIZ» en «uitvoering indicatiestelling» instrumenten voor toegankelijke zorg.

Het Ministerie van VWS heeft bij deze operationele doelstelling twee prestatie-indicatoren geformuleerd die (mede) betrekking hebben op het CIZ. Omdat het ministerie meedoet met het experiment jaarverslagen wordt in de artikelsgewijze toelichting in het jaarverslag geen informatie opgenomen over de realisatie van de prestaties. De realisatiecijfers 2007 zijn wel opgenomen in de Begroting 2009 van het Ministerie van VWS. Deze zijn daarbij niet geconfronteerd met de streefcijfers 2007. Deze cijfers moeten uit de Begroting 2007 worden gehaald. Dit levert het volgende beeld op:

(1) Streefwaarde 2008 opgenomen in de Begroting 2008.

(2) Streefwaarde 2007 opgenomen in de Begroting 2007.

(3) Realisatie 2007 opgenomen in de Begroting 2009.

In de Begroting 2009 licht het ministerie toe dat de cliënttevredenheid over de indicatiestelling in 2007 niet is gemeten en dat het CIZ het streven heeft de klanttevredenheid vanaf 2008 jaarlijks te meten.

In de Begroting 2008 is aangekondigd dat het beleid voor de indicatiestelling zal worden doorgelicht. In 2009 wordt hier verder aan gewerkt.

3.3.7 Single information single audit

Specifieke uitkeringen zijn bestemd voor specifieke doelen die door gemeentes of provincies moeten worden gerealiseerd. Het kabinetsbeleid is gericht op een drastische reductie van deze uitkeringen en op het toepassen van het principe single information single audit (sisa), met als doel het verminderen van de administratieve lasten.

Sisa houdt in dat provincies en gemeenten zich niet over elke specifieke uitkering afzonderlijk hoeven te verantwoorden en dat de accountantscontrole van de specifieke uitkeringen onderdeel uitmaakt van de controle van de jaarlijkse financiële verantwoording.

Sisa is van toepassing sinds het verantwoordingsjaar 2006, gemeentes en provincies hebben dus voor het eerst in 2007 volgens dit principe hun verantwoording aangeleverd bij de departementen. Behalve sisa wordt ook single review toegepast door de departementale auditdiensten. Dat wil zeggen dat de accountant van een provincie of een gemeente slechts één keer wordt gereviewd door een accountant van het Rijk. Het Ministerie van BZK coördineert het beleid voor sisa en het Interdepartementaal Overlegorgaan Departementale Auditdiensten (IODAD) voor single review, om ervoor te zorgen dat alle departementen op adequate wijze voorzien worden van informatie over specifieke uitkeringen.

Wij hebben onderzoek gedaan naar de rechtmatigheid en het financieel beheer van specifieke uitkeringen en naar de toepassing van sisa.

Rechtmatigheid en financieel beheer

We zijn nagegaan of de financiële informatie over de specifieke uitkeringen rechtmatig tot stand is gekomen en deugdelijk is weergegeven. Ook hebben we onderzocht of het beheer van de specifieke uitkeringen voldoet aan de eisen van rechtmatigheid, ordelijkheid en controleerbaarheid.

Wij hebben op basis van een risico-inschatting een selectie gemaakt van specifieke uitkeringen om te onderzoeken. Voor het Ministerie van VWS waren dit de uitkeringen Heroïnebehandeling en Maatschappelijke Opvang.

Bij ons onderzoek bleek de verantwoordingsinformatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) niet volledig in de dossiers te zitten, waardoor de specifieke uitkeringen niet konden worden vastgesteld. DBV heeft daarna een analyse gemaakt, waaruit bleek dat dit probleem zich voordeed bij verschillende uitkeringen. Uiteindelijk heeft het CBS de documenten opnieuw geleverd, waardoor de uitkeringen begin 2009 binnen de geldende termijnen alsnog konden worden vastgesteld. Deze vaststellingen vallen buiten het bestek van het Rapport bij het Jaarverslag 2008.

Bij specifieke uitkeringen kan het zo zijn dat een medeoverheid op haar beurt een derde subsidieert. Dit is het geval bij de Regeling heroïnebehandeling en de doeluitkering jeugdzorg. Bij deze uitkeringen kan het voorkomen dat er op het moment dat de accountantsverklaring bij de jaarrekening van de gemeente moet worden afgegeven, nog geen gecontroleerde opgave beschikbaar is van de instellingen (derden) die de regeling uitvoeren (de zogenoemde t+1-problematiek1 ). Uit de single review van de uitkering Heroïneregeling bleken in die gevallen ten onrechte de begrote kosten van het exploiteren van de behandeleenheid en het begrote aantal plaatsen in de behandeleenheid te worden verantwoord in plaats van de kosten die waren gemaakt. IODAD heeft de beleidsafdeling gewezen op dit risico en daarvoor aandacht gevraagd bij de vaststelling van de uitkeringen. De beleidsdirectie heeft naar aanleiding hiervan extra informatie verstrekt aan de gemeenten.

In 2008 hebben de departementale auditdiensten 26 reviews uitgevoerd bij accountants van gemeenten en provincies die uitkeringen ontvingen van de rijksoverheid. In vier gevallen zijn de rijksaccountants van mening dat de controle van de accountantskantoren ontoereikend was. Dit werd veroorzaakt doordat in deze gevallen de risicoanalyse niet toereikend was, de werkzaamheden van de accountants onvoldoende onderbouwd waren of de dossiers niet zelfstandig toegankelijk waren. Het risico bestaat dus dat onrechtmatigheden niet aan het licht zijn gekomen.

Toepassing sisa

Over verantwoordingsjaar 2007 is sisa van toepassing voor alle 17 (2006: 4) specifieke uitkeringen van het Ministerie van VWS.1 In alle gevallen zijn ook indicatoren bepaald en is voor zover relevant aangegeven wat de «aard van de controle» was voor de accountantscontrole. Wel merken wij op dat het ministerie voor de specifieke uitkeringen met een meerjarige verantwoordingstructuur in de sisabijlage vergeten was de informatie cumulatief te laten verantwoorden over de periode voordat sisa was ingevoerd (2004 en 2005). Dit is hersteld in de sisabijlage 2008. Wij adviseren het ministerie er tijdig op toe te zien dat de meerjarige verantwoordingen die in 2009 ontvangen worden, voldoen aan de vereisten.

Wij stellen vast dat sisa voldoende is geïmplementeerd bij het Ministerie van VWS.

4 INFORMATIE OVER BELEID NADER BESCHOUWD

Jaarlijks doet de Algemene Rekenkamer aanvullend onderzoek naar de beleidsinformatie. Hierbij staan de volgende vragen centraal: is er in de begroting en in het jaarverslag concrete informatie beschikbaar over beleid (§ 4.1) en kan de Tweede Kamer die informatie gebruiken (§ 4.2)? Ten slotte staan we stil bij een aantal ontwikkelingen in de beleidsinformatie (§ 4.3).

Het Jaarverslag 2008 van het Ministerie van VWS is onderdeel van een experiment waartoe de minister van Financiën in 2007 heeft besloten, in overleg met de Tweede Kamer en de Algemene Rekenkamer. Het doel van het experiment is om het jaarverslag meer focus en politieke zeggingskracht te geven en de verantwoordingslasten te verminderen. Het experiment houdt in dat de minister zich in het beleidsverslag in het jaarverslag uitgebreid verantwoordt over de kabinetsdoelstellingen uit het coalitieakkoord en over enkele departementspecifieke beleidsprioriteiten. Op basis van de verantwoording over deze prioriteiten trekt de minister beleidsconclusies. Ook wordt de koppeling tussen de middelen (in de beleidsartikelen) en het beleid (in het beleidsverslag) inzichtelijk gemaakt. Over beleidsartikelen die niet onder de prioriteiten vallen neemt de minister in het jaarverslag alleen een financiële verantwoording op en geen informatie over prestaties en doelen.

De Jaarverslagen 2008 van de Ministeries van LNV, van Buitenlandse Zaken (BuiZa), en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) en de Jaarverslagen 2008 van Jeugd en Gezin en van Wonen, Wijken en Integratie (WWI) maken ook deel uit van het experiment.1

Bij de start van het experiment is afgesproken dat de ministers samen met het jaarverslag minimaal één beleidsdoorlichting meesturen naar de Tweede Kamer. Deze beleidsdoorlichting maakt geen deel uit van het jaarverslag en valt daarom buiten de reikwijdte van het jaarlijkse rechtmatigheidsonderzoek van de Algemene Rekenkamer.

In de Begroting 2009 heeft de minister van VWS de beleidsdoorlichting Voedselveiligheid aangekondigd. Deze valt onder operationele doelstelling 41.3.2 «Het voorkomen van gezondheidsschade door onveilig voedsel en onveilige producten» en niet onder een kabinetsdoelstelling. Opgemerkt wordt dat deze beleidsdoorlichting parallel uitgevoerd wordt met die van het Ministerie van LNV. Beide doorlichtingen hebben ieder vanuit de eigen invalshoek onder andere de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) tot onderzoeksobject.

In het tweede jaar van het experiment jaarverslagen stellen wij vast dat de kwaliteit van het beleidsverslag verbeterd is ten opzichte van 2007. De kabinetsdoelstellingen en de beleidsconclusies hebben in het beleidsverslag een prominentere plaats gekregen en het aantal prestatie-indicatoren is sterk toegenomen. Er is nu ook een «Financieel overzicht kabinetsdoelstellingen» in het beleidsverslag opgenomen. Dit is een conversietabel, waarin de relatie tussen kabinetsdoelstelling, beleidsartikel/operationele doelstelling en financieel belang is weergegeven. Per kabinetsdoelstelling is het financieel belang bepaald. De in het overzicht opgenomen bedragen betreffen zowel realisaties als begrotingsmutaties. Het overzicht dat het Ministerie van Financiën in het kader van het experiment heeft voorgeschreven vraagt niet om realisatiecijfers en een totaaltelling. Het Ministerie van VWS heeft hierin ook niet voorzien. Een soortgelijk financieel overzicht is gemaakt voor de departementspecifieke prioriteiten.

4.1 Beschikbaarheid van de beleidsinformatie

4.1.1 Begroting 2009

Wij onderzoeken ieder jaar hoe de minister zich in het jaarverslag verantwoordt over het realiseren van doelen, prestaties en de inzet van middelen die met de begroting zijn afgesproken. In overeenstemming met het experiment heeft de minister van VWS in het jaarverslag geen informatie opgenomen over de realisatie van doelen en prestaties op het niveau van beleidsartikelen. Daarom hebben we ons gebruikelijke onderzoek naar de beschikbaarheid van beleidsinformatie bij dit ministerie alleen uitgevoerd voor de Begroting 2009. We zijn nagegaan of de minister per operationele doelstelling informatie heeft opgenomen over doelen, prestaties en middelen en zo niet, of het ontbreken van die informatie uitgelegd wordt (het zogenoemde «comply or explain»-principe). Hierdoor wordt voor de Tweede Kamer inzichtelijk hoeveel beleidsinformatie beschikbaar was in de begroting en welke prestatiegegevens verzameld worden door de minister.

De resultaten van ons onderzoek zijn weergegeven in figuur 4. Om de ontwikkeling in de tijd te laten zien, hebben we de beschikbaarheid van informatie in de begroting 2009 vergeleken met de resultaten van het onderzoek naar de Begroting en het Jaarverslag 2006 en de Begrotingen 2007 en 2008.

Uit figuur 4 blijkt, dat de beschikbaarheid van beleidsinformatie in de Begroting 2009 van het Ministerie van VWS verder is verbeterd.

Het ministerie heeft de eerste vraag «Wat willen we bereiken?» net als in 2008 voor alle algemene doelstellingen beantwoord. De zes algemene doelstellingen en de 22 operationele doelstellingen zijn in onderlinge samenhang voldoende specifiek, meetbaar en tijdgebonden (SMT) geformuleerd. Dat neemt niet weg dat er meer effectindicatoren ontwikkeld zouden kunnen worden.

In de Begroting 2009 is verder betere informatie opgenomen over prestaties van de operationele doelstellingen. Bij de beantwoording van de vraag «Wat gaan we daarvoor doen?» past de minister ten opzichte van 2008 veel minder het principe van «explain» toe.

Voorbeelden waar vooruitgang is geboekt, zijn terug te vinden bij de operationele doelstellingen van artikel 41 Volksgezondheid. Er zijn meer prestatie- en effectindicatoren voor doelstellingen die betrekking hebben op een gezonde leefstijl, veilig voedsel en veilige producten en bescherming tegen vermijdbare ziekten. Ook bij artikel 43 Langdurige zorg heeft de minister nu een groot aantal prestatie-indicatoren beschikbaar voor de operationele doelstelling «Zorg is effectief en veilig».

Wel blijven er enkele aandachtspunten. Zo is voor innovatie de indicator «het percentage aansluitingen op het Landelijk Schakelpunt» geïntroduceerd bij de operationele doelstelling «Zorgaanbieders worden gestimuleerd om het door de burger gewenste aanbod te realiseren» van artikel 42 Gezondheidszorg. Deze indicator geeft beperkte informatie gezien de forse ambities die het kabinet heeft met innovatie in de zorg.

Bij operationele doelstelling 41.3.4 «Minder vermijdbare ziektelast door een goede bescherming tegen infectieziekten en chronische ziekten» worden kengetallen gehanteerd als trend voor de lange termijn. De minister geeft aan dat hij het Nationaal Actieprogramma Diabetes wil inzetten om de groei van het aantal diabetespatiënten te verminderen. De minister zou ook voor deze operationele doelstelling prestatie- en effectindicatoren kunnen ontwikkelen.

De vraag «Wat mag het kosten?» is in de Begroting 2009 net als in de Begroting 2008 en de Begroting 2007 geheel beantwoord.

4.1.2 Jaarverslag

Als gevolg van het experiment wordt informatie over de realisatie van prestaties en doelen niet meer op het niveau van beleidsartikelen gegeven in het jaarverslag. Een deel van de beleidsinformatie (doelen en prestaties) over niet-prioritaire doelstellingen wordt hierdoor niet meer in het jaarverslag gepresenteerd. Deze informatie wordt volgens afspraak nog wel verzameld door het ministerie, in ieder geval ten behoeve van de volgende begroting. Bij het Ministerie van VWS wordt de beleidsinformatie bij de beleidsdirecties geadministreerd. Bij de verantwoordelijke beleidsdirecties worden dossiers bijgehouden waarin de relevante beleidsinformatie verzameld wordt.

Wij hebben ook onderzocht hoe de minister van VWS zich in het jaarverslag verantwoordt over het realiseren van de kabinetsdoelstellingen en de departementspecifieke beleidsprioriteiten. In het beleidsverslag worden deze prioriteiten de thematische beleidsprioriteiten van VWS genoemd.

Net als in 2008 doet de minister verslag van de kabinetsdoelstellingen waarvoor het ministerie «penvoerder» is. Deze worden, net als in het Jaarverslag 2007, maar wel prominenter en explicieter (in aparte paragrafen) beschreven onder de thematische beleidsprioriteiten van het Ministerie van VWS. In het hierna volgende overzicht is een samenvatting gegeven van de kabinetsdoelstellingen, de thematische beleidsprioriteiten van het Ministerie van VWS alsmede het aantal hiermee samenhangende prestatie-indicatoren die in het beleidsverslag van de minister van VWS zijn opgenomen.

Wij constateren het volgende:

• In het beleidsverslag zijn twee kabinetsdoelstellingen (35 en 45a) geherformuleerd.

• In de Begroting 2008 zijn 22 operationele doelstellingen opgenomen. In het Beleidsverslag 2008 wordt over 14 van deze 22 operationele doelstellingen verantwoording afgelegd, zeven in het kader van de kabinetsdoelstellingen en tien in het kader van de thematische beleidsprioriteiten.

• In de Begroting 2008 zijn 72 prestatie-indicatoren opgenomen bij de afzonderlijke operationele doelstellingen. In het Beleidsverslag 2008 gaat het in totaal om 35 verschillende prestatie-indicatoren.1 Dat waren er in het Beleidsverslag 2007 zeven.

• Het aantal prestatie-indicatoren onder de kabinetsdoelstellingen is uitgebreid van vier in het Beleidsverslag 2007 naar negen in het Beleidsverslag 2008. Twee kabinetsdoelstellingen (47 en 48) hebben nog geen prestatie-indicatoren.

• In het beleidsverslag zijn vijf nieuwe, niet in de Begroting 2008 genoemde, prestatie-indicatoren opgenomen onder de kabinetsdoelstellingen en twee onder de thematische beleidsprioriteiten. Dit betekent dat van de 72 prestatie-indicatoren die zijn opgenomen in de Begroting 2008 er in het beleidsverslag 28 terugkomen.

• Voor de genoemde prestatie-indicatoren in het beleidsverslag is in 24 gevallen een realisatiewaarde voor 2008 opgenomen en in alle gevallen een streefwaarde voor de middellange termijn (2010, 2011 of 2012). Voor de overige elf prestatie-indicatoren ontbreekt de waarde voor 2008.

Beleidsconclusies in het jaarverslag

Een belangrijke afspraak in het kader van het experiment Jaarverslagen is dat er beleidsconclusies («Ligt het kabinet op koers?») worden opgenomen aan het eind van het beleidsverslag (Ministerie van Financiën, 2007b). In het Beleidsverslag 2007 kon het Ministerie van VWS deze afspraak nog beperkt invullen. In het Beleidsverslag 2008 is hierin duidelijk verandering zichtbaar, omdat voor alle thematische beleidsprioriteiten van VWS – waaronder de kabinetsdoelstellingen – consequent beleidsconclusies zijn opgenomen. Bij de stelligheid van een aantal beleidsconclusies in het Beleidsverslag 2008 kan een kanttekening geplaatst worden. Zo geeft de minister bij kabinetsdoelstelling 35 aan dat hij op koers ligt, terwijl er geen realisatiewaarden zijn opgenomen voor het aantal mantelzorgers en vrijwilligers en spreekt de minister een algemene verwachting uit voor de toekomst. Ook bij kabinetsdoelstelling 47 geeft de minister aan op koers te liggen, terwijl er geen indicatoren voor deze kabinetsdoelstelling zijn.

Voorbeelden van beleidsconclusies bij Kabinetsdoelstellingen zoals opgenomen in het Beleidsverslag 2008

Kabinetsdoelstelling 45

Voor kabinetsdoelstelling 45 liggen wij goeddeels op koers. Wij hebben voor alle opgenomen prestatie-indicatoren in 2008 bereikt wat wij hebben aangegeven. Voor kabinetsdoelstelling 45b hebben wij onze doelstelling bereikt om voor een tiental aandoeningen kwaliteitsinformatie van de ziekenhuiszorg op kiesBeter.nl te publiceren. Wel zullen wij een extra inzet moeten plegen om in de komende jaren voor de beoogde 80 aandoeningen kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen, te registreren en kwaliteitsinformatie op kiesBeter.nl in 2011 beschikbaar te stellen.

Kabinetsdoelstelling 48

Wij zijn op koers wat betreft de uitwerking van het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg samen met het veld. Het veld zal zich hier wel voor moeten blijven inzetten. De toetsing van de voortgang vindt plaats in het Platform Palliatieve Zorg. De subsidieregeling Palliatieve Terminale Zorg zal de komende jaren worden aangepast teneinde het aanbod verder uit te breiden en de toegankelijkheid te waarborgen.

Kabinetsdoelstelling 35 en 47

Voor beide kabinetsdoelstellingen (35 en 47) liggen wij op koers. Met betrekking tot het mantelzorgcompliment hopen wij door een in 2008 doorgevoerde verbetering van de uitvoering meer mantelzorgers te bereiken.

Relatie beleidsdoelen en financiële middelen

Wij zijn ten slotte nagegaan of in het beleidsverslag de operationele doelstellingen, de vijf kabinetsdoelstellingen en de uitgaven die hiermee worden verantwoord, aan elkaar zijn gekoppeld.

Hiervoor heeft de minister conform afspraken met het Ministerie van Financiën aan het einde van het beleidsverslag het «Financieel overzicht kabinetsdoelstellingen» opgenomen. Dit is een conversietabel, waarin de relatie tussen kabinetsdoelstelling, beleidsartikel/operationele doelstelling en financieel belang is weergegeven. Zoals de minister toelicht in het beleidsverslag bevat de kolom «financieel belang» naast realisatiecijfers ook begrotingsmutaties. Het financieel belang dat per kabinetsdoelstelling genoemd wordt, geeft daarmee richting aan de omvang van het budget dat uitgegeven is. Het overzicht dat het Ministerie van Financiën in het kader van het experiment heeft voorgeschreven vraagt niet om realisatiecijfers en een totaaltelling. Het Ministerie van VWS heeft hierin ook niet voorzien.

Overigens heeft het ministerie in de Begroting 2009 een overzicht opgenomen met geraamde uitgaven per kabinetsdoelstelling voor 2009, 2010 en 2011. In de komende jaren kan daarmee het financieel belang afgezet worden tegen de geraamde uitgaven.

Een soortgelijk financieel overzicht is gemaakt voor de thematische beleidsprioriteiten van het Ministerie van VWS. Hierbij was het wél mogelijk om het financieel belang af te zetten tegen het geraamde budget 2008. Op de verschillen tussen het begrote bedrag en het financieel belang gaat de minister niet in. Daarvoor moeten de afzonderlijke financiële toelichtingen op de beleidsartikelen geraadpleegd worden. In het kader van het experiment is de afspraak gemaakt dat hierin belangrijke verschillen tussen begrote en gerealiseerde uitgaven worden toegelicht. De minister van VWS geeft deze toelichting als de afwijking groter is dan € 3 miljoen of 3% van het vastgestelde begrotingsbedrag op het niveau van de operationele doelstelling. Wij hebben geconstateerd dat de minister deze lijn volgt.

4.2 Bruikbaarheid van de beleidsinformatie

De Algemene Rekenkamer heeft niet alleen gekeken naar de beschikbaarheid van informatie over beleid in het Jaarverslag 2008 en de Begroting 2009. Wij hebben ook onderzocht of de informatie in het beleidsverslag bruikbaar is voor de Tweede Kamer. De Tweede Kamer moet zich met deze informatie een oordeel kunnen vormen over de mate waarin een minister de kabinetsdoelstellingen en thematische beleidsprioriteiten van het Ministerie van VWS heeft gerealiseerd met behulp van de daarvoor geleverde prestaties en ingezette middelen. Dit jaar hebben we een verdiepend onderzoek gedaan naar twee subdoelstellingen van kabinetsdoelstelling 45, namelijk subdoelstelling 45a en 45b.

Kabinetsdoelstelling 45: «Kwaliteit van de zorg zichtbaar verhogen in 2011 t.o.v. 2006»

45a: De vermijdbare schade in de ziekenhuiszorg is in 2012 gehalveerd.

Operationele doelstelling 42.3.2: Zorgaanbieders realiseren het door de burger gewenste zorgaanbod

Prestatie-indicator begroting: Vermijdbare schade in ziekenhuizen.

45b: Burgers kunnen op kiesBeter.nl voor 80 aandoeningen zien welke kwaliteit de ziekenhuizen bieden.

Operationele doelstelling 42.3.1: De positie van de burger in het zorgstelsel wordt versterkt.

Prestatie-indicator begroting: Voor 80 aandoeningen kunnen burgers op wwww.kiesBeter.nl zien welke kwaliteit ziekenhuizen bieden.

Wij zijn voor de twee subdoelstellingen 45a en 45b nagegaan of de informatie over 2008 beschikbaar en betrouwbaar is. Ook hebben we onderzocht of de relatie tussen kabinetsdoelstelling, artikel en prestatie helder is verwoord.

4.2.1 Kabinetsdoelstelling 45a

Kabinetsdoelstelling 45a luidt: «De vermijdbare schade in de ziekenhuiszorg is in 2012 gehalveerd». Gerelateerd aan de Begroting 2008 van het Ministerie van VWS vindt deze doelstelling aansluiting bij de operationele doelstelling 42.3.2. Deze operationele doelstelling kent twee prestatie-indicatoren:

– percentage ziekenhuizen dat werkt met een veiligheidsmanagementsysteem (VMS);

– vermijdbare schade in ziekenhuizen.

Wij constateren dat de tweede prestatie-indicator van de operationele doelstelling een kabinetsdoelstelling is geworden. Wij hebben deze prestatie-indicator nader onderzocht. In de Begroting 2008 gaf de minister aan te streven naar een daling van de vermijdbare schade van 50% in 2011. Hij gaf daarbij niet aan ten opzichte van welk jaar deze daling bedoeld is. In de Begroting 2009 is de prestatie-indicator verder ontwikkeld. Er is een uitsplitsing gemaakt naar «vermijdbare incidenten in ziekenhuizen» en «vermijdbare sterfte in ziekenhuizen». Beide prestatie-indicatoren zijn voorzien van een zogenoemde «basiswaarde» en streefwaarden voor 2009 en 2012. Deze zijn nu uitgedrukt in absolute aantallen.

In 2007 is een nulmeting gedaan door middel van dossieronderzoek. Dit dossieronderzoek zal in drie tranches herhaald worden. De eerste tranche gaat over dossiers uit 2009 en zal in de loop van 2010 bekend worden. Er zullen daarom voor het eerst in de loop van 2010 realisatiegegevens bekend zijn. In het Beleidsverslag 2008 geeft de minister dit ook aan.

De gegevens worden, net als de nulmeting, gebaseerd op onderzoek van twee onafhankelijke onderzoeksinstituten, het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek/Vumc en NIVEL. Een multidisciplinair onderzoeksteam alsmede een begeleidingscommissie en team van beoordelaars waarborgen een wetenschappelijke basis alsmede een zorgvuldige uitvoering.

In het «Financieel overzicht kabinetsdoelstellingen» is af te lezen dat deze kabinetsdoelstelling een financieel belang heeft van ruim € 3 miljoen in 2008.

Wij constateren dat de minister de onderzochte prestatie-indicator meer SMT – Specifiek, Meetbaar en Tijdgebonden – heeft gemaakt. Naast de nulmeting over 2004 komt er een realisatiewaarde in 2010 over 2009 beschikbaar. Dit betekent dat de minister in de tweede helft van 2010 weet of het kabinet op koers ligt. De minister heeft dan nog één jaar om zijn beleid, zo nodig, bij te sturen.

4.2.2 Kabinetsdoelstelling 45b

Kabinetsdoelstelling 45b luidt: «Burgers kunnen op kiesBeter.nl voor 80 aandoeningen zien welke kwaliteit de ziekenhuizen bieden». Gerelateerd aan de Begroting 2008 van het Ministerie van VWS vindt deze doelstelling aansluiting bij de operationele doelstelling 42.3.1. Deze indicator bestrijkt een deel van de doelstelling, omdat de doelstelling betrekking heeft op de gehele curatieve sector en de prestatie-indicator zich richt op de ziekenhuizen. Deze operationele doelstelling kent één prestatie-indicator, kabinetsdoelstelling 45b zelf. De prestatie-indicator van de operationele doelstelling is dus een kabinetsdoelstelling geworden.

Achtergrond ontwikkeling van kwaliteitsinformatie

De website KiesBeter.nl is een initiatief van het ministerie van VWS dat de voorwaarden schept voor een goed geïnformeerde, kiezende burger. Die speelt immers een steeds centralere rol in het beleid op dit gebied. De veranderingen in het zorgstelsel leggen de keuzes voor zorginstellingen en behandelingen steeds meer bij burgers (consument dan wel patiënt). Om deze keuzes verantwoord te kunnen maken, moeten zij over juiste informatie beschikken. KiesBeter.nl beoogt deze informatie op een onafhankelijke, betrouwbare en samenhangende wijze te presenteren.

De website KiesBeter.nl is in opdracht van het Ministerie van VWS gemaakt door het centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) van het RIVM. Dit centrum beheert de portal. Daarnaast heeft het ministerie de IGZ de opdracht gegeven om per sector indicatoren te ontwikkelen voor de kwaliteit van zorg. Deze indicatoren betreffen enerzijds zorginhoudelijke indicatoren en anderzijds cliëntervaringen. Daarbij wordt zicht gehouden op de betrouwbaarheid, de actualiteit en de tijdigheid van de indicatoren. De IGZ heeft hiertoe het programmabureau Zichtbare Zorg (ZIZO) opgericht.

In de Begroting 2008 is aangegeven dat de minister ernaar streeft om in 2011 80 aandoeningen op KiesBeter.nl te hebben staan. Er zijn geen tussentijdse streefwaarden aangegeven, ook niet voor 2008. In het Beleidsverslag 2008 doet de minister verslag van de stand van zaken. Daarbij is ook de prestatie-indicator opgenomen met een realisatiewaarde van tien aandoeningen voor 2008 en een streefwaarde van 80 aandoeningen voor 2011. De minister licht toe dat hij een nieuwe commissie heeft ingericht om onder andere de stuurgroep van ZIZO, die de indicatoren voor de ziekenhuiszorg ontwikkelt, te ondersteunen. Hiermee geeft de minister op indirecte wijze aan dat hij een extra middel inzet om zijn doelstelling te kunnen bereiken. Tegelijkertijd schrijft de minister dat in 2011 voor ruim 80 aandoeningen kwaliteitsinformatie beschikbaar zal zijn, terwijl de prestatie-indicator uitgaat van 80 in 2011. Op deze wijze laat de minister voortschrijdend inzicht in zijn beleid zien.

De relatie met de financiële middelen is zichtbaar in het «Financieel overzicht kabinetsdoelstellingen». Voor zowel kabinetsdoelstelling 45b als 45c is in totaal ruim € 14 miljoen beschikbaar.

De prestatie die geleverd moet worden, bestaat uit twee delen: de ontwikkeling van de zorginhoudelijke indicatorensets van een eerste set van tien aandoeningen alsmede de sectorbrede implementatie daarvan uitmondend in kwaliteitsinformatie op de website KiesBeter.nl. Wij constateren dat volgens de website van ZIZO inderdaad tien indicatorensets beschikbaar zijn. Deze worden in 2009 geïmplementeerd in alle ziekenhuizen. Momenteel is op deze website voor de afzonderlijke ziekenhuizen wel algemene kwaliteitsinformatie beschikbaar, zoals wachttijden, percentage heropnames of pijn na een operatie. De keuze-informatie voor de tien aandoeningen was ultimo 2008 echter nog niet op de website beschikbaar.1 De eerste kwaliteitsinformatie over deze tien aandoeningen komt voor de burger in 2010 beschikbaar.

De geselecteerde prestatie-indicator is gebaseerd op informatie die van het programmabureau ZIZO, dus van de IGZ afkomstig is. De kwaliteitsindicatoren worden ontwikkeld door een werkgroep waarin diverse deskundigen en belanghebbenden zitting hebben. De meting wordt verricht door de ziekenhuizen zelf. Gezien het belang van een betrouwbare prestatie-indicator zal er aandacht moeten zijn voor een onafhankelijke meting. Objectieve kwaliteitsinformatie kan immers op gespannen voet staan met belangen en/of strategische overwegingen van het individuele ziekenhuis. De komende jaren zal blijken of dit dilemma speelt.

Wij constateren dat de minister in zijn beleidsverslag afzonderlijk aandacht besteedt aan de kabinetsdoelstelling. In zijn verantwoording daarover wordt gebruik gemaakt van voortschrijdend inzicht. Het is een complex beleidsthema. Hierover moet in het beleidsverslag op hoofdlijnen verantwoording wordt afgelegd, waardoor specifieke beleidsinformatie verdwijnt. Daarnaast constateren wij dat de minister terughoudend is in het benoemen van de haalbaarheid van de kabinetsdoelstelling.

4.3 Ontwikkelingen in de beleidsinformatie

In deze paragraaf gaan we eerst in op een van de onderwerpen uit de Beleidsagenda 2008 van de minister (mantelzorg). Vervolgens rapporteren we over de uitkomsten van een verkennend onderzoek naar het fondsbeheer door het CVZ.

4.3.1 Mantelzorg

Kabinetsprioriteit 35 spreekt van een «Substantiële uitbreiding van het aantal vrijwilligers en behoud van het aantal mantelzorgers in 2011». Op 1 april 2007 is de Regeling waardering mantelzorgers van kracht geworden. Deze regeling werd echter door veel minder mensen gebruikt dan verwacht. In 2007 is daarop besloten van het begrote bedrag van € 65 miljoen eenmalig € 32 miljoen over te hevelen naar het Gemeentefonds. In een convenant met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) werden afspraken gemaakt om dit bedrag te besteden. De onderbenutting was voor het Ministerie van VWS aanleiding de regeling te laten evalueren door onderzoeksbureau Research voor Beleid. Bij deze evaluatie stonden twee mogelijkheden centraal:

• het verruimen van de toegangscriteria van de regeling;

• het intrekken van de regeling en de decentralisatie van taken.

Research voor Beleid concludeerde dat het verruimen van de toegangscriteria nadelen had voor de beheersbaarheid. Het onderzoeksbureau adviseerde het kabinet de regeling stop te zetten en samen met gemeenten een adequate vorm van waardering en ondersteuning voor mantelzorgers te zoeken. Wij zijn de ontwikkelingen nagegaan en hebben onderzocht of de gekozen oplossing risico’s oplevert voor de rechtmatigheid en doelmatigheid.

Beleidsverslag 2008, Participatie, kabinetsdoelstelling 35

«Met het amendement-Van der Vlies (TK 30 306, nr. 30) ontvangen mantelzorgers sinds 2007 een financieel blijk van waardering. Het zogenaamde mantelcompliment bestaat uit een jaarlijks bedrag van maximaal € 250,–. In 2008 is de uitvoering van het mantelzorgcompliment geëvalueerd (TK 30 169, nr. 17). Het is plezierig te constateren dat het compliment positief wordt gewaardeerd door de mantelzorgers. Met een verbeterde uitvoering van het compliment en een verruiming van de regeling willen we het compliment een grotere groep mantelzorgers laten bereiken. Met deze maatregelen liggen wij op koers bij het realiseren van een substantiële uitbreiding van het aantal vrijwilligers en behoud van het aantal mantelzorgers in 2011.»

Uitvoering 2008

In 2008 is het budget van € 65 miljoen net als in 2007 niet geheel uitgeput. Bij tweede suppletoire wet is het beschikbare bedrag op basis van de toen meest recente raming van de uitgaven die in 2008 voor het mantelzorgcompliment gedaan zouden worden, met € 34 miljoen naar beneden bijgesteld.

In 2008 maakten ruim 68 000 mantelzorgers gebruik van de regeling, over de negen maanden dat de regeling in 2007 van kracht was, was dit aantal 51 000.1

Aanpassing van de regeling

In reactie op de onderbenutting van de regeling in 2007 en de bevindingen uit de evaluatie heeft de staatsecretaris een traject in gang gezet om de huidige regeling te verruimen.

De staatssecretaris wil een beter gebruik van de regeling vooral bereiken door de eis te schrappen dat de mantelzorger «aantoonbaar professionele extramurale AWBZ-zorg moet vervangen» en dat «registratie bij het CIZ vooraf» plaatsvindt. Daarvoor in de plaats zal gelden dat iedere langdurige AWBZ-zorggeïndiceerde (langdurig wil zeggen vanaf 12 maanden) het recht heeft één mantelzorger per jaar voor te dragen voor het compliment.

De bedoelde verruiming wil de staatssecretaris realiseren via een wijziging van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Ministeriële regeling waardering mantelzorgers.

In de voorstellen blijft de uitvoering bij de SVB.De SVB betaalt de complimenten uit en legt er verantwoording over af.

In de bestaande regeling bedroeg het compliment € 250. Na de wijziging van de regeling wordt het compliment berekend op basis van het verwachte aantal mantelzorgers en het jaarlijks daarvoor beschikbare budget. Voor 2009 is het compliment via deze rekenmethode vooralsnog gecalculeerd op € 230.

Op 31 maart 2009 heeft de Eerste Kamer de wijziging van de Wmo goedgekeurd. De gewijzigde regeling treedt in werking met terugwerkende kracht tot 1 april 2007.

In de systematiek van de nieuwe regeling kan een M&O-risico worden onderkend. Iedere AWBZ-gerechtigde met een indicatie van twaalf maanden en langer, kan voor één mantelzorger het compliment ontvangen. De cliënt moet bij zijn AWBZ-aanvraag het rekeningnummer van de mantelzorger invullen, waarna de SVB de mantelzorger registreert.

Het risico bestaat dat de betaling plaatsvindt zonder dat de mantelzorg geleverd is.2 Ook als de mantelzorg wel is geleverd kan de betaling gaan naar een ander dan de mantelzorger die hier (het meest) recht op zou kunnen hebben.

4.3.2 Fondsbeheer CVZ

In de begroting en het jaarverslag geeft de minister van VWS ook informatie over de premie-uitgaven. In de leeswijzer bij het Jaarverslag 2008 wordt toegelicht dat hiermee een beleidsmatige verantwoording wordt gegeven over alle zorguitgaven die worden gerekend tot het BKZ. Zoals aangegeven in § 2.1, vallen de premie-uitgaven niet onder het budgetrecht van de Tweede Kamer. Wij onderzoeken de informatie over de premie-uitgaven in het jaarverslag van het Ministerie van VWS niet als financiële informatie maar als beleidsinformatie.

Jaarverslag Ministerie van VWS 2008, Leeswijzer, Financieel Beeld Zorg

«Met het opnemen van de premie-uitgaven in het jaarverslag wordt geen verantwoording over de (uitkomst van het toezicht op de) rechtmatige uitvoering van wettelijke zorgverzekeringen gegeven, maar een beleidsmatige verantwoording over alle uitgaven die tot het Budgettair Kader Zorg (BKZ) gerekend worden. Voor het toezicht op de wettelijke zorgverzekeringen leggen wij apart verantwoording aan u af. Deze verantwoording ontvangt u naar verwachting eind 2009, namelijk nadat de NZa zijn wettelijk geregelde rechtmatigheidsonderzoek naar de Zvw en de AWBZ heeft afgerond.»

De (bruto-)BKZ-uitgaven1 bedroegen in 2008 € 54,9 miljard. Een belangrijk deel van deze uitgaven wordt gefinancierd uit het AFBZ en het ZVF. De minister verantwoordt zich hierover in het Financieel Beeld Zorg in het Jaarverslag 2008.

We hebben een verkennend onderzoek2 uitgevoerd naar het fondsbeheer van het AFBZ en het ZVF. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in de manier waarop het fondsbeheer voor de financiering van de zorgsector is vormgegeven en wordt uitgevoerd.

Het CVZ voert het fondsbeheer uit.3 De taak van fondsbeheerder is een van de belangrijkste taken van het CVZ. Het CVZ vervult deze taak voor het AFBZ, het ZVF en tot 2010 voor de Algemene Kas Ziekenfondswet (AK ZFW)4.

Fondsbeheer

Onder fondsbeheer verstaat het CVZ het op doeltreffende en doelmatige wijze administreren van de ontvangsten, uitgaven en stand van de fondsen. In uitvoerende zin ziet het CVZ het fondsbeheer als een financieel logistiek proces. Interne borging van dit proces is vastgelegd en beschreven in het Fondsbeheerstatuut (CVZ, 2007).

Financieel Jaarverslag Fondsen

Het verantwoordingsdocument over het beheer is het wettelijke voorgeschreven Financieel Jaarverslag Fondsen. Dit verslag behoeft de goedkeuring van de minister van VWS. Over de inrichting van dit verslag hebben het departement en het CVZ begin 2008 afspraken vastgelegd in de Leidraad inrichting financieel jaarverslag (Ministerie van VWS, 2008c). Deze leidraad maakt deel uit van hetGovernance Arrangement, waarin het CVZ en het Ministerie van VWS hun onderlinge relatie hebben beschreven op bestuurlijk niveau. Een belangrijk uitgangspunt van deze leidraad is dat het jaarverslag per te onderscheiden fonds een jaarrekening bevat. Ook wordt per fonds een rechtmatigheidsverantwoording opgenomen, waarin het CVZ een juiste weergave geeft van de rechtmatigheid van de geldstromen die in het jaarverslag zijn opgenomen. Bovendien moet de externe accountant van het CVZ bij zowel de jaarrekening van de fondsen als bij de rechtmatigheidsverantwoording van het CVZ een getrouwbeeldverklaring afleggen.

Voor de rechtmatigheidsverantwoording maakt het CVZ onderscheid tussen de directe en de indirecte verantwoordelijkheid van het CVZ voor de rechtmatigheid van de geldstromen. Het CVZ acht zich direct verantwoordelijk voor de rechtmatigheid van de geldstromen die het CVZ zelf aanstuurt en beheert. Indirect verantwoordelijk acht het CVZ zich voor geldstromen die het CVZ niet zelf beheert en aanstuurt en waarvoor de verantwoordingsplicht bij een andere instelling ligt.

Na de ministeriële goedkeuring stelt het CVZ het Financieel Jaarverslag Fondsen algemeen verkrijgbaar. Tot nu toe schreef de minister van VWS mede op basis van dit verslag zijn oordeel over het functioneren van de zorg-zbo’s, waaronder het CVZ, in een brief aan de Tweede Kamer. In zijn laatste brief van 23 september 2008 kondigde de minister echter aan dat deze jaarlijkse toezichtsbrief komt te vervallen, omdat de wettelijke verplichting hiervoor in de Kaderwet ZBO’s ontbreekt (Ministerie van VWS, 2008d).

Geldstromen

Op 23 februari 2009 heeft de minister het Financieel Jaarverslag Fondsen 2007 (CVZ, 2008a) aan de Tweede Kamer aangeboden (Ministerie van VWS, 2009b). Wij hebben op basis van dit jaarverslag de geldstromen van de drie onderscheiden fondsen in kaart gebracht. De totaalbedragen zijn opgenomen in tabel 2.

Zoals uit de tabel blijkt, bedroeg het cumulatieve tekort van de AK ZFW ultimo 2007 € 5,9 miljard. In de invoerings- en aanpassingswet Zvw (I&A-wet), artikel 2.1.11 is bepaald dat het tekort per 1 januari 2010 ten laste komt van «’s Rijksschatkist». Met het tekort is al rekening gehouden, omdat het net als de saldi van de andere fondsen deel uitmaakt van het EMU-saldo.1

Volgens de ramingen in het Financieel Beeld Zorg in de Begroting 2009 zullen ook in het AFBZ flinke tekorten ontstaan. De minister heeft de saldi van de fondsen ultimo 2008, met uitzondering van de AK ZFW toegelicht in het Financieel Beeld Zorg van het Jaarverslag 2008. Hieruit blijkt dat de vermogens van het ZVF en het AFBZ zich in 2008 positief hebben ontwikkeld. We hebben hier geen nader onderzoek naar gedaan. Ook hebben wij niet onderzocht hoe de fondssaldi op lange termijn worden beheerst en hoe daarbij gebruik wordt gemaakt van ramingen.

Rechtmatigheidsverantwoording

Uit het Financieel Jaarverslag Fondsen 2007 blijken onzekerheden in de verantwoordingscyclus. Figuur 5 laat zien voor welke baten en lasten van het ZVF (grijze pijlen) op het moment van verantwoording nog geen zekerheid bestaat over de rechtmatigheid.1

Figuur 5 Geldstromen Zorgverzekeringsfonds 2007 (bedragen in miljarden, afgerond op 1 decimaal)

De premies ZVW bestaan uit inkomensafhankelijke bijdragen die de Belastingdienst int via de loon- en inkomstenheffing en nominale premies die de zorgverzekeraars innen. Deze nominale premies lopen niet via het ZVF.

Figuur 6 laat de geldstromen zien voor het AFBZ.

Figuur 6 Geldstromen Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten 2007 (bedragen in miljarden, afgerond op 1 decimaal)

De figuren laten zien dat de onzekerheid aan de batenkant vooral zit in de inkomensafhankelijke bijdragen respectievelijk premies van de Belastingdienst (€ 14,7 miljard in het ZVF respectievelijk € 14,3 miljard in het AFBZ) en aan de lastenkant vooral in de aanspraken Zvw (ZVF: € 14,7 miljard) en de Zorgaanspraken CAK (AFBZ: € 20,9 miljard).

Als belangrijkste oorzaken van de onzekerheden noemt het CVZ in het Financieel Jaarverslag Fondsen 2007:

1. Diverse gegevensaanleverende partijen verantwoorden zich op basis van het kasstelsel in plaats van het baten-lastenstelsel.

2. Als de jaarrekeningen van de fondsen worden opgemaakt, zijn maar in beperkte mate door accountants gecertificeerde cijfers voorhanden.

3. Definitieve cijfers komen pas vele jaren later beschikbaar.

We gaan hierna in op deze oorzaken voor de onzekerheden, die het CVZ noemt.

Ad 1: Kasstelsel versus baten-lastenstelsel

De Belastingdienst legt verantwoording af aan de fondsen op kasbasis. Dit is het geval bij de baten van het ZVF (€ 14,7 miljard) en bij de baten van het AFBZ (€ 14,3 miljard). De fondsen hanteren echter het baten-lastenstelsel.

Ad 2: Beperkte beschikbaarheid gecertificeerde cijfers

Doordat de gecertificeerde jaarstukken van de zorgverzekeraars over het jaar t pas klaar zijn op 1 juni van het jaar t+1 en de NZa haar review daarop pas in november van het jaar t+1 afrondt, is de verantwoording in het Financieel Jaarverslag Fondsen voor een groot deel gebaseerd op ongecertificeerde data. De gecertificeerde verantwoording van de Belastingdienst is wel op tijd beschikbaar. Hierbij ontstaat echter onzekerheid doordat het tolerantiebedrag dat de Belastingdienst hanteert, vele malen groter is dan het gewenste tolerantiebedrag van 1% van de lasten van de beide fondsen.1

Ad 3: Definitieve cijfers komen pas vele jaren later beschikbaar

Voor de inkomensafhankelijke bijdragen Zvw en de premies volksverzekeringen worden verdeelsleutels gebruikt. Op basis van de heffingen die uiteindelijk worden geïnd, volgen nabetalingen. Dit kan enkele jaren duren.

Verbetervoorstellen

Mede naar aanleiding van de geconstateerde onzekerheden in de verantwoordingscyclus van het zorgverzekeringsstelsel2 heeft de minister van VWS het CVZ gevraagd een onderbouwd voorstel te doen om de gesignaleerde knelpunten op te lossen. Het CVZ heeft daarop in een brief aan de minister van VWS op 29 augustus 2008 onder andere voorgesteld (CVZ, 2008b) om de huidige indieningstermijn van 15 april in jaar t+1 op te schuiven naar 31 december in jaar t+1. Dan zijn de rechtmatigheidsverantwoordingen van de diverse actoren beschikbaar.

In de brief gaf het CVZ ook aan dat het de kwaliteit en tijdigheid van de informatievoorziening van de Belastingdienst aan het CVZ niet voldoende vond voor de operationele taken en voor de verantwoording. Hieronder schaart het CVZ ook de harmonisatie van de toleranties.

De minister van VWS heeft op 4 december 2008 een reactie gegeven op de oplossingen die het CVZ heeft aangedragen om de knelpunten op te lossen (VWS, 2008e). In zijn brief gaf de minister aan:

• de indieningstermijn voor het Financieel Jaarverslag Fondsen van het jaar t op 31 december van het jaar t+1 te willen stellen;

• het door het CVZ gegeven signaal over de tijdigheid en kwaliteit van de door de Belastingdienst geleverde informatie door te spelen aan het Ministerie van Financiën;

• het knelpunt van de afwijkende tolerantiegrenzen door de Rijksauditdienst te laten bespreken met zowel het CVZ als de externe accountant van het CVZ, waarna hij in overleg met de Rijksauditdienst over deze kwestie een standpunt zal innemen.

Evaluatie door het Ministerie van VWS

Op dit moment evalueert het Ministerie van VWS zowel het CVZ als de NZa. Deze evaluatie vindt plaats in het kader van de evaluatie van de WMG, de Zvw en de Wet op de zorgtoeslag. Er bestaat weliswaar geen wettelijke verplichting om het CVZ te evalueren, maar het Ministerie van VWS leidt de grondslag hiervoor af uit de geest van de Kaderwet ZBO’s. Deze evaluatie is naar verwachting per 1 juni 2009 afgerond. Voor eind 2009 wil het Ministerie van VWS een kabinetsstandpunt over de uitkomsten van de wetsevaluaties aan de Tweede Kamer aanbieden.

Conclusies

Naar aanleiding van ons verkennend onderzoek trekken wij de volgende conclusies:

• Doordat de indieningstermijn is verlengd, wordt de onzekerheid voor het Financieel Jaarverslag Fondsen grotendeels opgelost. Overigens blijven in het Financieel Beeld Zorg in het jaarverslag van het ministerie de onzekerheden bestaan.

• Het handhaven van het kasstelsel bij de Belastingdienst leidt tot onzekerheden in de verantwoordingen van de fondsen.

• Het probleem in de tijdigheid en kwaliteit van de aanlevering van informatie door de Belastingdienst kan met meer ambitie worden aangepakt, dan alleen met het doorspelen van een signaal aan de minister van Financiën.

• Over de afwijkende tolerantiegrenzen zal het ministerie met het CVZ spreken. Wij denken dat de minister een goede afweging moet maken tussen enerzijds de behoefte van de Tweede Kamer om meer zekerheid te krijgen over de ontvangsten van de Belastingdienst en anderzijds de hogere controlelasten die een lagere controletolerantie met zich meebrengt.

• Het vervallen van de jaarlijkse toezichtsbrief van de minister waarin hij oordeelt over het functioneren van de zorg-zbo’s aan de Tweede Kamer, kan tot meer fragmentatie1 leiden in de informatievoorziening aan de Tweede Kamer.

Wij zullen de uitkomsten van de evaluatie en de implementatie van de verbetervoorstellen in 2009 volgen.

5 REACTIE MINISTER EN NAWOORD ALGEMENE REKENKAMER

5.1 Reactie minister

De minister van VWS heeft op 21 april 2009 gereageerd op ons Rapport bij het Jaarverslag 2008 van het Ministerie van VWS (XVI). Hieronder volgt de integrale tekst van zijn reactie (§ 5.1). De brief staat ook op onze website: www.rekenkamer.nl. Zijn reactie gaf ons aanleiding tot een nawoord (§ 5.2).

«Naar aanleiding van uw conceptrapport «Rapport bij het Jaarverslag 2008» doe ik u hierbij, mede namens de staatssecretaris, mijn reactie toekomen. Met belangstelling heb ik kennis genomen van uw rapport. Het doet mij genoegen dat u in uw rapport constateert dat ik transparant verantwoording afleg over de realisatie van mijn beleid, de rechtmatigheid van de begrotingsuitvoering en de bedrijfsvoering. In mijn reactie ga ik in op de onvolkomenheden in de bedrijfsvoering (subsidiebeheer, Europese aanbestedingen en de entadministraties bij het RIVM) en de weergave hiervan op de door u geïntroduceerde «kwaliteitskaart». Verder sta ik stil bij de door u opgemerkte onrechtmatigheid bij de subsidieregeling academische functie en bij een aantal opmerkingen over de beleidsinformatie.

Subsidiebeheer

Met u constateer ik dat de problemen in het subsidiebeheer nog niet zijn opgelost, ondanks de in 2008 verder ontwikkelde verbetermaatregelen en intensieve monitoring. Op deze problemen aan te pakken heb ik inmiddels een aantal maatregelen genomen, die u ook in uw rapport heeft vermeld. In deze maatregelen zijn twee sporen te onderscheiden.

Enerzijds zal naar aanleiding van de analyse van de tekortkomingen in het subsidiebeheer een gerichte set van maatregelen getroffen worden om op dossierniveau onvolkomenheden in een vroeg stadium te signaleren en vervolgens te herstellen. Hiertoe wordt onder andere de signaalfunctie van de interne controle aangescherpt en worden de uitkomsten gemonitord.

Anderzijds zal ik maatregelen treffen die moeten leiden tot een efficiëntere subsidie-uitvoering en een vermindering van het aantal subsidies. Hiertoe worden de voorstellen uit het rapport «Gepast subsidiëren, een verbeterplan voor de subsidiepraktijk» en het kader financieel beheer rijkssubsidies geïmplementeerd. Bovendien wordt in 2009 uitvoering gegeven aan de subsidietaakstelling.

Bovendien zal ik in de tweede helft van 2009 de Rijksauditdienst vraaggestuurd onderzoek in de vorm van een procesanalyse van het heringerichte subsidieproces laten uitvoeren, waarin de risico’s worden geïnventariseerd, beheersmaatregelen worden benoemd en restrisico’s worden ingeschat.

De voortgang van deze maatregelen en de uitkomsten ervan op het subsidiebeheer zullen intensief gevolgd worden.

Naleving van de Europee aanbestedingsregels

In 2008 zijn er diverse verbeteringen in het inkoopbeheer aangebracht. Hierbij zijn de belangrijkste risico’s afgedekt. Desondanks zijn in een klein aantal gevallen de Europese aanbestedingsregels niet correct nageleefd. Om deze reden merkt u het inkoopbeheer als een onvolkomenheid aan. Ik merk hierbij op dat, hoewel afwijking van de regelgeving onrechtmatig blijft, een goed gemotiveerde en zorgvuldige afwijking vanwege bijvoorbeeld beleidsmatige redenen transparant is en acceptabel kan zijn.

Entadministraties Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Met ingang van 1 januari 2008 zijn de entadministraties en hun koepelorganisatie de Landelijke Vereniging van Entadministraties onderdeel geworden van het RIVM. Het RIVM heeft prioriteit gelegd bij het primaire proces, waardoor het financieel beheer minder aandacht heeft gekregen.

Mede naar aanleiding van de jaarafsluiting 2008 heeft het RIVM de acties geïnventariseerd die nog uitgevoerd moeten worden om het logistieke en financiële beheer van de entadministraties op het vereiste structurele niveau te brengen. Deze acties zijn vastgelegd in een controlplan dat met hoge prioriteit wordt uitgevoerd. De voortgang van de uitvoering van het controlplan wordt strak gemonitord en periodiek besproken met FEZ en de Rijksauditdienst.

De uitvoering van het controlplan is erop gericht, behoudens onverwachte nieuwe ontwikkelingen, het vereiste structurele niveau in het beheer in 2009 te bereiken.

Kwaliteitskaart

Met de introductie van de kwaliteitskaart bedrijfsvoering beoogt u de uitkomsten van uw onderzoek op een aansprekende manier te presenteren en de geconstateerde onvolkomenheden te plaatsen in het licht van de gehele bedrijfsvoering van het departement. Ik denk dat een dergelijk instrument zeer waardevol kan zijn en waardeer uw inzet bij de ontwikkeling van dit instrument. Ik signaleer echter een aantal beperkingen bij de huidige kaart, waardoor deze op een aantal onderdelen weinig gebruiks- en informatiewaarde heeft.

De belangrijkste beperking is dat de onvolkomenheden voor het subsidiebeheer en het inkoopbeheer betrekking hebben op het hele proces en niet op één of meerdere duidelijk aanwijsbare organisatie-onderdelen. Deze onvolkomenheden «exploderen» in deel II van de kaart. In deel II van de kwaliteitskaart geeft u aan welke beleidsartikelen door de onvolkomenheden subsidiebeheer en inkoopbeheer geraakt kunnen worden. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de het feit of deze gevolgen daadwerkelijk geconstateerd zijn en met de relevantie van de (mogelijke) onvolkomenheid voor dit artikel. Hierdoor wordt het beeld van de bedrijfsvoering negatief vertekend. Ik constateer op dit punt een discrepantie in de mate waarin ik mij verantwoord over onrechtmatigheden op het niveau van een beleidsartikel (uitsluitend indien sprake is van een overschrijding van de tolerantie) en de wijze waarop u met deze kwaliteitskaart de Tweede Kamer informatie over (mogelijke) rechtmatigheidsgevolgen op het niveau van een beleidsartikel verstrekt.

Voor de overige gesignaleerde beperkingen verwijs ik u naar de reactie van de minister van Financiën in uw rapport Rijk Verantwoord 2008. Ik betreur het dat u de kwaliteitskaart niet eerst een jaar op proef wilt gebruiken, zodat door het uitwisselen van ervaringen er en betere basis voor de invoering van de kwaliteitskaart kan ontstaan.

Subsidie academische functie

In uw rapport merkt u de door mij extracomptabel verantwoorde uitgaven en verplichtingen in het kader van subsidieregeling academische functie als onrechtmatig aan. In overleg met het Ministerie van Financiën en de Algemene Rekenkamer is afgesproken om vanaf 2010 de financieringsconstructie van de academische functie te veranderen. Verder verantwoord ik mij in de bedrijfsvoeringsparagraaf bij de jaarverslagen 2008 en 2009 transparant over de door mij gekozen constructie. Bovendien zullen de verplichtingen en uitgaven extracomptabel worden verantwoord in het Financieel Beeld Zorg. De rechtmatigheid van de subsidieverlening wordt over 2008 en 2009 door de Rijksauditdienst met een specifiek vraaggestuurd onderzoek gecontroleerd.

Beleidsinformatie

Ik ben blij dat u in uw rapport constateert dat de kwaliteit van het beleidsverslag verbeterd is ten opzicht van 2007. Het aantal prestatie-indicatoren is toegenomen en de kabinetsdoelstellingen en beleidsconclusies hebben een prominentere plaats gekregen. Wel geeft u aan dat bij de stelligheid van een aantal conclusies een kanttekening geplaatst kan worden. In het kader van de delivery is geconcludeerd dat VWS op koers ligt bij het realiseren van de kabinetsdoelstellingen. De conclusies in het beleidsverslag zijn hierop gebaseerd.

Regeling mantelzorg

In het kader van ontwikkelingen in de mantelzorg gaat u in uw rapport specifiek in op de ontwikkelingen op het gebied van de mantelzorg. U hebt hierbij in het bijzonder onderzocht welke rechtmatigheid- en doelmatigheidsrisico’s de ontwikkelingen met zich meebrengen. U wijst erop dat de gekozen systematiek, waarbij iedere AWBZ-gerechtigde met een indicatie van 12 maanden en langer, voor één mantelzorger het compliment kan ontvangen, het risico van misbruik en oneigenlijk gebruik met zich meebrengt. Gezien de aard van het compliment en de hoogte van het bedrag wordt dit risico geaccepteerd. Bij het opstellen van de regeling is dit risico erkend en in de toelichting opgenomen. Daarmee is naar mij mening, de omstandigheden en mogelijkheden in aanmerking nemende, sprake van een toereikend M&O-beleid.«

5.2 Nawoord Algemene Rekenkamer

Wij danken de minister voor zijn reactie waarin hij onze conclusies bevestigt. In dit nawoord gaan we in op een aantal punten uit zijn reactie.

Subsidiebeheer

De minister constateert met ons dat de problemen in het subsidiebeheer nog niet zijn opgelost. Hij geeft een nadere uiteenzetting van de twee sporen in de maatregelen die eerder in de bedrijfsvoeringsparagraaf en ons rapport zijn genoemd. Wij zijn blij met de aanscherping van de signaalfunctie van de interne controle en met de monitoring van de uitkomsten. Ook zien wij de maatregelen voor een efficiëntere subsidie-uitvoering en voor vermindering van het aantal subsidies met belangstelling tegemoet. Wij hechten belang aan zijn toezegging om de voortgang van de maatregelen en de effecten ervan intensief te volgen. Zoals wij in ons rapport hebben aangegeven, verwachten wij dat dit op voldoende hoog niveau in de organisatie gebeurt. Wij zullen deze voortgang nauwlettend volgen en waar mogelijk een constructieve bijdrage leveren aan het verbeterproces.

Naleving Europese aanbestedingsregels

De minister is van mening dat een goed gemotiveerde en zorgvuldige afwijking van regelgeving om bijvoorbeeld beleidsmatige redenen transparant en acceptabel kan zijn. Wij onderschrijven deze algemene stelling van de minister niet. De minister doet geen concrete toezeggingen om het aantal gevallen, waarin de aanbestedingsregels niet zijn nageleefd, terug te dringen.

Wij onderkennen dat er uitvoeringsproblemen kunnen bestaan die de naleving van de Europese aanbestedingsregels bemoeilijken. Wij geven in overweging om samen met de andere ministers, in het bijzonder de minister van Economische Zaken, eventuele uitvoeringsproblemen te betrekken in de evaluatie van wet- en regelgeving.

Entadministraties

Wij waarderen de toezegging van de minister dat het controlplan, waarin de acties zijn vastgelegd om het logistieke en financiële beheer van de entadministraties op het vereiste structurele niveau te brengen, met hoge prioriteit wordt uitgevoerd. Ook waarderen wij de bewaking van de voortgang en uitvoering van het controlplan door de directie FEZ. Wij worden hierover graag periodiek op de hoogte gesteld.

Kwaliteitskaart bedrijfsvoering

Wij danken de minister voor zijn waardering voor onze inzet bij de ontwikkeling van het instrument kwaliteitskaart.

De minister geeft aan dat de onvolkomenheden in subsidiebeheer en inkoopbeheer betrekking hebben op het volledige proces en niet opéén of meer duidelijk aanwijsbare organisatieonderdelen. Het gevolg hiervan is volgens hem dat de onvolkomenheden «exploderen» in deel II van de kwaliteitskaart.

Met deel II van de kaart willen we zichtbaar maken waar de risico’s van de onvolkomenheden in de bedrijfsvoering gevolgen kunnen hebben, ofwel welke artikelen ze «raken». Dit «raken» moet breed geïnterpreteerd worden. Het gaat dus niet alleen om geconstateerde gevolgen maar ook om mogelijke gevolgen. Bovendien gaat het niet alleen om gevolgen voor de rechtmatigheid, maar ook om andere gevolgen (bijvoorbeeld risico’s voor de betrouwbaarheid van de informatie, de realisatie van beleidsdoelstellingen of de integriteit van bestanden). In Rijk verantwoord 2008 gaan we in op de rijksbrede reactie op de introductie van de kwaliteitskaart bedrijfsvoering.

Subsidie academische functie

Wij stellen vast dat de reactie van de minister overeenkomt met de inhoud van ons rapport.

Beleidsinformatie

Wij nemen kennis van de opmerking van de minister dat in het kader van de delivery is geconcludeerd dat het Ministerie van VWS op koers ligt bij het realiseren van de kabinetsdoelstellingen. De delivery valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek. Wij geven in overweging conclusies over de realisatie van kabinetsdoelstellingen in het beleidsverslag waar mogelijk met gerealiseerde prestaties te onderbouwen.

Regeling mantelzorg

De feitelijke inhoud van de reactie is in overeenstemming met het de bevindingen in ons rapport. Op basis hiervan is de minister van mening dat, de omstandigheden en mogelijkheden in aanmerking genomen, sprake is van een toereikend M&O-beleid. Wij zullen bij de uitvoering van de gewijzigde regeling in 2009 onderzoeken of dit inderdaad het geval is.

nr. 2MEMORIE VAN TOELICHTING

Inhoudsopgave Blz.

A. ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING BIJ HET BEGROTINGSVOORSTEL

Wetsartikel 1 (begrotingsstaat ministerie)

De begrotingsstaten die onderdeel uitmaken van de Rijksbegroting, worden op grond van artikel 1, derde lid, van de Comptabiliteitswet 2001 elk afzonderlijk bij de wet vastgesteld. Het onderhavige wetsvoorstel strekt ertoe om de begrotingsstaat van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 2008 vast te stellen.

Alle voor dit jaar vastgestelde begrotingswetten tezamen vormen de Rijksbegroting voor het jaar 2008. Een toelichting bij de Rijksbegroting als geheel is opgenomen in de Miljoenennota 2008.

Met de vaststelling van dit wetsartikel worden de uitgaven, verplichtingen en de ontvangsten voor het jaar 2008 vastgesteld. De in de begroting opgenomen begrotingsartikelen worden in onderdeel B van deze memorie van toelichting toegelicht (de zgn. begrotingstoelichting).

Wetsartikel 2 (begrotingsstaat baten-lastendiensten)

Onder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ressorteren de diensten die een baten-lastenstelsel voeren het Agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, het Nederlands Vaccin Instituut en het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu.

Met de vaststelling van dit wetsartikel worden de baten en lasten en de kapitaaluitgaven en -ontvangsten van de diensten die een baten-lastenstelsel voeren, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, het Nederlands Vaccin Instituut en het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu voor het jaar 2008 vastgesteld. De in die begrotingen opgenomen begrotingsartikelen worden toegelicht in onderdeel B (Begrotingstoelichting) van deze memorie van toelichting in de paragraaf over de diensten die een baten-lastenstelsel voeren.

Leeswijzer

Voor u ligt de Begroting 2008 van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze begroting bestaat uit de volgende onderdelen:

• de beleidsagenda;

• de beleidsartikelen en de niet-beleidsartikelen;

• de diensten die een baten-lastenadministratie voeren;

• de bedrijfsvoeringsparagraaf; en

• diverse bijlagen, waaronder het Financieel Beeld Zorg en het verdiepingshoofdstuk.

De beleidsagenda geeft kort de beleidsprioriteiten voor 2008 weer. We werken deze prioriteiten verder uit in de zogenoemde beleidsartikelen. De beleidsartikelen bestaan uit:

• een algemene beleidsdoelstelling;

• een tabel budgettaire gevolgen van beleid;

• de operationele doelstellingen;

• een overzicht met het geplande onderzoek naar de doelmatigheid en doeltreffendheid van het beleid.

Behalve beleidsartikelen bevat deze begroting ook zogenoemde niet-beleidsartikelen (artikel 98 en 99). De opbouw van deze niet-beleidsartikelen wijkt af van de hierboven genoemde beleidsartikelen. Artikel 98 bevat de uitgaven die niet specifiek aan een van de beleidsartikelen zijn toe te rekenen. Het gaat daarbij om ministerie- en zorgbrede apparaatsuitgaven, zoals voor het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), de adviesraden, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de zorg-Zbo’s. Daarnaast verantwoorden we in artikel 98 de uitgaven aan internationale samenwerking en de uitgaven aan het strategisch onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Nederlands Vaccin Instituut (NVI). Artikel 99 is een technisch-administratief artikel.

De indeling van de begroting 2008 komt grotendeels overeen met die van 2007, al zijn er enkele wijzigingen doorgevoerd. Zo is de structuur van artikel 42 en 43 aangepast, en is er in artikel 41 een extra operationele doelstelling bijgekomen die betrekking heeft op ethiek.

Begroting Jeugd en Gezin

Met ingang van het begrotingsjaar 2008 wordt een aparte programmabegroting voor Jeugd en Gezin opgesteld. Artikel 45 Jeugdbeleid is daardoor vervallen in de begroting van VWS. De apparaatskosten van de directie Jeugdbeleid en die van de programmadirectie Jeugd en Gezin zijn opgenomen in artikel 98 Algemeen onder de post Personeel en materieel kernministerie. De apparaatskosten van de Inspectie Jeugdzorg zijn onder een aparte post van datzelfde artikel opgenomen.

Budgetflexibiliteit

In de begroting 2008 geven wij u inzicht in de budgetflexibiliteit op het niveau van de operationele doelstellingen van de beleidsartikelen. Dit gebeurt in een aparte tabel die volgt na de tabel budgettaire gevolgen van beleid in de tweede paragraaf van ieder artikel. Daarbij worden de verplichtingen gekarakteriseerd aan de hand van de categorieën «Juridisch verplicht», «Bestuurlijk gebonden» en «Niet juridisch verplicht of niet bestuurlijk gebonden».

Onder de tabel met budgetflexibiliteit wordt per operationele doelstelling eveneens aangegeven wat de plannen/voornemens zijn die gedekt worden door het kopje «niet verplicht of niet bestuurlijk gebonden» voor zover de budgetflexibiliteit groter dan € 500 000,– is. Daarmee wordt invulling gegeven aan de motie Bakker (kamerstukken 30 391, nr. 3).

Onze begroting bevat een aantal grote inkomensregelingen, rijksbijdragen en specifieke uitkeringen die – bij ongewijzigd beleid – voor meerdere jaren vastliggen. U kunt hierbij denken aan de Zorgtoeslag. Daarnaast zijn er instellingen die een instellingssubsidie ontvangen en zijn er bijdragen aan baten-lastendiensten. In de begroting hebben wij deze posten als meerjarig verplicht aangemerkt.

Afspraken en convenanten met andere overheden, met Zbo’s en RWT’s en met private partijen zijn evenals toezeggingen aan de Tweede Kamer als bestuurlijk gebonden opgenomen.

De budgetflexibiliteit in het niet-beleidsartikel 98 hebben wij op dezelfde manier vormgegeven als in de begroting 2007. Dat betekent dat in artikel 98 de budgetflexibiliteit van de programma uitgaven gegeven wordt. De doelstellingen bij dit artikel zijn niet toegelicht met indicatoren. Gezien het karakter van deze uitgaven heeft dat geen toegevoegde waarde.

Artikel 99 is een technisch administratief artikel en bevat hoofdzakelijk nog onverdeelde posten. Het begrip budgetflexibiliteit is hierop niet van toepassing.

Geraamde uitgaven per operationele doelstelling

Sinds de begroting 2007 bevat de begroting van VWS een aantal brede beleidsartikelen. Mede daarom is bij iedere operationele doelstelling in de beleidsartikelen een meerjarige tabel opgenomen met een samenvatting van de belangrijkste voorgenomen uitgaven.

Deze zijn ingedeeld naar de volgende categorieën/instrumenten: inkomensregelingen, rijksbijdragen, specifieke uitkeringen, instellingssubsidies/structurele subsidies, projectsubsidies, opdrachten, bijdragen aan Zbo’s/RWT’s, bijdragen aan baten-lastendiensten en bijdragen aan andere begrotingshoofdstukken.

Per categorie/instrument worden de belangrijkste voorgenomen uitgaven als voorbeeld genoemd. Met deze tabel per operationele doelstelling geven wij invulling aan de motie Schippers (kamerstukken 29 800, nr. 55).

Prestatie-indicatoren in de begroting

De motie-Douma (kamerstukken 29 949, nr. 11) spreekt uit dat de doelstellingen in de begroting zo veel mogelijk in termen van maatschappelijke effecten (outcome) en in daarbij passende indicatoren geformuleerd moeten worden.

In de begroting zijn daarom de algemene doelstellingen van de zes beleidsartikelen en de operationele doelstellingen binnen die artikelen zoveel geformuleerd in termen van maatschappelijke effecten (outcome). Het is echter niet mogelijk gebleken om ook alle prestatie-indicatoren in outcome-termen te formuleren. In dat geval zijn outputindicatoren opgenomen.

We merken op dat wat betreft de aard van de indicatoren in de begroting een verschil van inzicht bestaat met de Algemene Rekenkamer. De Rekenkamer is namelijk van mening dat de indicatoren bij de operationele doelstellingen in outputtermen geformuleerd zouden moeten zijn in plaats van in outcometermen. Bij de beoordeling van de begroting 2007 op de vraag «Wat gaan we daarvoor doen?» heeft de Rekenkamer daardoor een lage score geteld. We hebben dit verschil van inzicht aangekaart bij het ministerie van Financiën. Dat heeft nog niet tot een oplossing geleid.

De indicatoren bij de algemene doelstellingen geven, zoals gezegd, een gewenst maatschappelijk effect weer. Hierdoor hebben deze indicatoren een macrokarakter en kunnen wij ze maar gedeeltelijk beïnvloeden. De belangrijkste functie van de indicatoren is dat zij een positieve of negatieve trend kunnen weergeven. Een negatieve trend kan de aanleiding zijn om maatregelen te treffen. Inhoudelijk moeten de indicatoren overigens met enige terughoudendheid beoordeeld worden: zij geven een indicatie van de uitkomsten van het beleid weer.

Tijdens het AO verantwoording 2006 hebben wij toegezegd zoveel mogelijk tussenstreefwaarden op te nemen in de begroting. In de begroting 2008 hebben wij dit bij zoveel mogelijk indicatoren gerealiseerd. Soms is het echter niet mogelijk om tussenstreefwaarden op te nemen of weegt het jaarlijks verzamelen van de gegevens niet op tegen de te maken kosten. In een aantal gevallen betekent dit dat de indicatoren één keer in de twee tot vier jaar verzameld worden. Dit is bijvoorbeeld het geval als de indicator afkomstig is uit de Zorgbalans (die om de twee jaar verschijnt) of uit de VolksgezondheidsToekomst Verkenningen (VTV) (die om de vier jaar verschijnt). Ook een aantal rapportages van het SCP wordt niet jaarlijks opgesteld. In deze gevallen lichten wij de frequentie waarmee de indicator verzameld wordt, apart toe.

Comply or Explain overzicht

Hieronder hebben wij op verzoek van de Commissie van de Rijksuitgaven per artikel kort uitgelegd waarom bij enkele doelstellingen geen indicator geformuleerd is. Tevens is uitgelegd welke aanvullende informatie gebruikt wordt om de resultaten van het beleid te kunnen volgen.

Artikel 41 Volksgezondheid:

Bij artikel 41 zijn als prestatie-indicatoren de Absolute levensverwachting en de Levensverwachting in goed ervaren gezondheid opgenomen. Daarbij hebben we uitgelegd dat we de volksgezondheid ook monitoren met de tweejaarlijkse Zorgbalans en de vierjaarlijkse Volksgezondheids ToekomstVerkenningen (VTV) van het RIVM. Onze monitor is dus breder dan de indicatoren in de begroting.

Alleen bij de zesde operationele doelstelling het bevorderen van ethisch handelen hebben we geen prestatie-indicator opgenomen. De resultaten op dit beleidsterrein kunnen namelijk niet in één of enkele indicatoren samengevat worden. Bij de overige vijf operationele doelstellingen zijn wel indicatoren geformuleerd.

Artikel 42 Gezondheidszorg:

Bij artikel 42 is geen indicator geformuleerd bij de algemene doelstelling. Het is namelijk niet goed mogelijk om het gehele stelsel van curatieve zorg in Nederland in een of enkele indicatoren samen te vatten. Het stelsel is daarvoor te omvangrijk. Voor inzicht in de werking van het gezondheidszorgstelsel in den brede wordt daarom verwezen naar geplande evaluaties van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) en de Wet op de Zorgtoeslag. Daarnaast monitoren wij de prestaties van het stelsel met de Zorgbalans (zie hiervoor ook www.zorgbalans.nl), het document dat eens per twee jaar verschijnt en waarin de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg worden weergegeven.

Artikel 43 Langdurige zorg:

Bij artikel 43 hebben we evenmin indicatoren opgenomen bij de algemene doelstelling. Dit omdat ook voor het stelsel van langdurige zorg geldt dat het te omvangrijk is om het in een of enkele indicatoren samen te vatten. Bij de algemene doelstelling van dit artikel wordt daarom eveneens verwezen naar geplande beleidsevaluaties en de Zorgbalans.

Artikel 44 Maatschappelijke Ondersteuning:

Op dit moment bestaat nog geen goede algemene effectindicator voor maatschappelijke participatie. Wij hebben het Nivel daarom opdracht gegeven om een participatiemonitor te ontwikkelen. Hiermee willen wij de beleidsresultaten volgen. De eerste monitor zal in 2008 gepubliceerd worden. Tevens hebben we in de komende jaren een aantal beleidsevaluaties gepland die voor aanvullend inzicht in de resultaten van beleid zullen zorgen.

Artikel 46 Sport:

Bij de derde operationele doelstelling van dit artikel is nog geen indicator geformuleerd. Deze indicator is nog in ontwikkeling en zal gedurende 2008 van een waarde voorzien worden.

Artikel 47 Oorlogsgetroffenen en herinnering Wereldoorlog II:

Bij de algemene doelstelling is geen prestatie-indicator opgenomen omdat de doelstelling meerdere uiteenlopende elementen bevat die zich moeilijk in één indicator laten weergeven.

Artikeloverstijgende budgetten

Onze begroting bevat enkele uitgaven die betrekking hebben op meerdere artikelen, zoals programma-uitgaven aan Zorgonderzoek Nederland Medische wetenschappen (ZonMw) of het beleid ter versterking van de positie van de cliënt. Daarnaast speelt dit ook bij enkele apparaatskosten, zoals die van de zogeheten zorg-Zbo’s.

We hebben de artikeloverstijgende programma-uitgaven niet over de beleidsartikelen verdeeld, maar budgettair opgenomen onder de meest relevante operationele doelstelling van de beleidsartikelen, zoals artikel 41 Volksgezondheid (bijvoorbeeld ZonMw) of artikel 43 Langdurig zorg (bijvoorbeeld het beleid ter versterking van de positie van de cliënt).

De artikeloverstijgende apparaatsuitgaven van onder meer het kerndepartement, de IGZ, het SCP en de zorg-Zbo’s hebben we opgenomen in artikel 98.

Begrotingsuitgaven en premiegefinancierde zorguitgaven

In de begroting zijn zowel begrotings- als de premiegefinancierde uitgaven (hierna: premie-uitgaven) opgenomen. Beide uitgaven vallen onder de zogenoemde collectieve uitgaven. Er is een belangrijk verschil tussen beide uitgaven. Bij de begrotingsuitgaven voeren we zelf het beheer over de middelen die bij de begroting beschikbaar gesteld zijn. Dat wil zeggen: wij gaan alle verplichtingen aan en hebben alle uitgaven zelf gedaan. Bij de premie-uitgaven is dat anders; hieraan liggen individuele beslissingen ten grondslag van de partijen die bij de zorg betrokken zijn: patiënten/consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Wij zijn bij de premie-uitgaven verantwoordelijk voor de randvoorwaarden en de regelgeving en zien toe op de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. De Nederlandse gezondheidszorg is in belangrijke mate een zaak van het particuliere initiatief. Daarmee bedoelen we dat zorg verlenen de primaire verantwoordelijkheid is van private zorgaanbieders en dat voor die zorgverlening betaald wordt binnen privaatrechtelijke verhoudingen tussen patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

De premie-uitgaven maken geen deel uit van het wetslichaam en de begrotingsstaat. We hebben deze uitgaven als beleidsinformatie opgenomen in de toelichting bij de begrotingsartikelen. In de toelichting bij de artikelen 41 tot en met 44 hebben we bij de beschrijving van het instrumentarium daarom de premiegerelateerde instrumenten herkenbaar gemaakt door ze te coderen met een (P). De instrumenten in de overige artikelen zijn allemaal begrotingsgerelateerd. Verder hebben we de begrotingsuitgaven en de premie-uitgaven in aparte budgettaire tabellen opgenomen.

De tabellen met zorguitgaven geven een beeld van de verwachte premie-uitgaven op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) op het beleidsdomein van het betrokken beleidsartikel. Deze premie-uitgaven hebben we uitgesplitst naar de verschillende sectoren die binnen het beleidsartikel vallen. Voor diverse groepen van sectoren is daarnaast een bedrag als onverdeeld aangegeven. Deze bedrageng even het saldo aan van voor die groep van sectoren beschikbare middelen en maatregelen voorzover die nog niet over de sectoren verdeeld zijn.

Om een duidelijk beeld te krijgen van de totale uitgaven en financiering van de zorg in Nederland vindt u in een bijlage bij deze begroting «Het Financieel Beeld Zorg». De belangrijkste mutaties in de begrotingsuitgaven en premiegefinancierde zorguitgaven in het afgelopen jaar hebben we opgenomen in het verdiepingshoofdstuk.

B. BEGROTINGSTOELICHTING

Beleidsagenda 2008

Inleiding

Zorg is een waardevol goed. En op iets waardevols moet je zuinig zijn. Wij willen een gezond Nederland, met een goede en solidaire gezondheidszorg. Na de invoering van het nieuwe zorgstelsel is het nu tijd om meer aandacht aan de inhoudelijke kant van de zorg te besteden. Daarvoor zullen de randvoorwaarden moeten worden gecreëerd.

De komende jaren geven we prioriteit aan kwalitatief goede zorg, innovatie en preventie. De komende periode moeten de randvoorwaarden worden geschapen, zodat invulling gegeven kan worden aan de oorspronkelijke intenties die aan het zorgstelsel ten grondslag liggen. Het gaat hierbij zowel om de preventieve, de curatieve als de langdurige zorg. In onderlinge samenhang gaat het om: een betere kwaliteitsmeting, meer inzicht in de kosten van de zorgverlening, meer keuzevrijheid voor patiënten, het toerekenen van kapitaallasten aan de tarieven van de zorg, meer beleidsvrijheid voor zorginstellingen gekoppeld aan minder bureaucratie, meer ruimte voor nieuwe toetreders in de zorg en het beter integreren van preventie in de zorgverlening. We kiezen voor zorg waarbij de patiënt en de cliënt centraal staan. We willen een zorgsector waar mensen graag en met plezier werken. Een sector die niet wordt geplaagd door onnodige bureaucratie en overbodige regelgeving. Als we de juiste randvoorwaarden weten te creëren, ontstaat er ruimte voor dynamiek en innovatie van onderop; vanuit de sector zelf. Het gaat daarbij om kwaliteitsverbeteringen die tot betere zorg, minder medische fouten en uiteindelijk ook tot meer arbeidsproductiviteit in de zorg leiden. Dat laatste is weer van belang om de zorg ook in de toekomst betaalbaar te houden en om wachtlijsten vanwege personeelstekorten te vermijden.

Ruimte voor eigen verantwoordelijkheid en solidariteit zijn en blijven dan kernbegrippen in de moderne gezondheidszorg. Ruimte voor eigen verantwoordelijkheid in de zin van meer keuzevrijheid vanuit een beter inzicht in de kwaliteit en prijs van de zorg, zelfstandigheid, mogelijkheden om mee te doen in de samenleving en zorg voor elkaar. Solidariteit in die zin dat we ook in de toekomst zorg kunnen blijven bieden aan mensen die nu al wel premie betalen en nog geen zorg vragen, maar die dat in de toekomst wel nodig hebben. Zeker nu de komende jaren meer mensen nodig zijn in de zorg vanwege de demografische ontwikkelingen.

We willen nu werken aan innovatie, zodat het zorgaanbod ook de uitdagingen van de toekomst kan aangaan. We moeten een antwoord geven op de maatschappelijke en demografische ontwikkelingen van de komende decennia, waarbij steeds meer mensen een beroep op de gezondheidszorg zullen doen. Innovatie is daarom ook belangrijk voor het vergroten van de zelfstandigheid van chronisch zieken, gehandicapten en ouderen.

Ook preventie zetten we hoog op de politieke agenda: handelen uit voorzorg om nazorg te voorkomen. Daarbij is het van belang dat we ons – ook beleidsmatig – meer gaan realiseren dat gezondheidswinst niet alleen een voordeel is voor het afzonderlijke individu. Ook derden hebben een gerechtvaardigd belang bij een goede gezondheidszorg. Om die reden letten veel (maar nog altijd te weinig ouders) op de eet- en drinkgewoonten van hun kinderen. Om die reden hebben scholen belang bij leerlingen die uit de buurt van verslavingsgedrag blijven. Dat tast schoolresultaten aan en leidt te snel tot schooluitval. De zorg onderhoudt bovendien het belangrijkste kapitaal van onze diensten- en kenniseconomie: het menselijk talent. Een gezonde bevolking draagt bij aan een gezonde economie en een beter functionerende arbeidsmarkt.

Nederland behoorde in het verleden tot de gezondste landen, maar is afgezakt naar de Europese middenmoot: de levensverwachting in andere landen stijgt sneller. Daarnaast zijn de gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen groter dan ooit tevoren. Dit is voor een groot deel te verklaren uit ongezond gedrag. De maatschappelijke en economische kosten van roken, overgewicht en bovenmatig alcoholgebruik zijn enorm. Bovendien verandert de zorgvraag. Ziekte bestaat minder en minder uit een incidentele kwaal of klacht die via een korte behandeling te verhelpen is. Chronische aandoeningen, zoals diabetes, hart- en vaatziekten en dementie, gaan meer en meer het ziektebeeld bepalen (zie figuur 1). Ook om die reden is preventie van het grootste belang.

Maar ook de benadering van de zorg zal daardoor moeten veranderen. Een blijvende en geïntegreerde benadering en behandeling zijn nodig: aanpassing van de leefstijl, controle op medicatie en op complicaties, samenwerking tussen zorgverleners rond het ziektebeeld en niet minder belangrijk: samenwerking met de patiënt zelf. Bij veel chronische ziekten staat of valt de behandeling immers met het gedrag van de patiënt. Meer en meer raken zelfzorg en professionele zorg met elkaar verweven. Patiënten en aanbieders zijn gaandeweg partners in de zorgverlening. Gezamenlijk gaat men na hoe de ziekte optimaal kan worden behandeld. Het gaat daarbij ook om aanpassingen in het leefpatroon en het zoeken naar manieren om de nadelige gevolgen van de ziekte voor het sociale leven van de patiënt en diens omgeving te minimaliseren.

De patiënt komt meer centraal te staan: door hem of haar een beter inzicht te geven in de kwaliteit en de prijs van de zorg. Door zijn of haar competenties, kennis en zelfvertrouwen te versterken (onder andere via patiëntenorganisaties). En door rechten te preciseren. Het is noodzakelijk dat burgers actief deelnemen aan de maatschappij en dat zij meer macht in handen krijgen om naar eigen wens de benodigde zorg te organiseren. Zij moeten een derde partij vormen naast zorgaanbieders en verzekeraars.

Momenteel hebben we ook te maken met flink stijgende uitgaven. Dat is de reden dat het kabinet ook de komende vier jaar blijft investeren in de zorg, terwijl tevens maatregelen worden genomen om de kosten in de hand te houden. Wil de zorg voor de burgers betaalbaar blijven, dan is het cruciaal dat de premieontwikkeling beheerst blijft. Bij alle thema’s is het van belang dat er naast rechtvaardigheid ook wordt gelet op doelmatigheid en dat bijvoorbeeld de aanspraken op zorg tegen het licht worden gehouden. Het is hierbij onontkoombaar om fors in te grijpen om de groei van de zorguitgaven tot een acceptabel niveau terug te brengen. Er worden zowel in de curatieve als langdurige zorg ombuigingsmaatregelen genomen, waarbij geprobeerd wordt de gevolgen voor de burger zoveel mogelijk te beperken. Er wordt hierbij gestreefd naar een evenwicht tussen noodzakelijke, pijnlijke maatregelen enerzijds en kwaliteitsverbeteringen en investeringen anderzijds. We streven ernaar dat na 2010 bijvoorbeeld in zorghuizen niemand ongewild op een meerpersoonskamer hoeft te slapen.

Curatieve zorg

De gezondheidszorg ontwikkelt zich tot een dynamische sector waarin verzekeraars en zorgaanbieders onderling concurreren op prijs én kwaliteit. Competitie en ondernemerschap zijn daarbij geen doelen, maar wel belangrijke middelen. Middelen om kosten inzichtelijk te maken, de arbeidsproductiviteit en innovatie te verhogen om daarmee de betaalbaarheid van de zorg en de solidariteit met toekomstige generaties te waarborgen.

De huisarts, fysiotherapeut, tandarts of kraamhulp is meestal de eerste zorgverlener met wie iemand in aanraking komt. Deze zorgverleners zijn goed op de hoogte van de achtergronden van de zorgvrager. Zij zijn zodoende een betrouwbare gids voor de patiënt die op zoek is naar de juiste behandeling.

In onze voornemens speelt deze eerstelijnszorg daarom een belangrijke rol, of het nu gaat om preventie, om behandeling en begeleiding van chronische ziek(t)en of om een indicatie voor langdurige zorg. Het programma De Nieuwe Praktijk is een gezamenlijk initiatief van huisartsen en VWS om de service en de zorg voor patiënten te verbeteren in een moderne samenleving die andere eisen stelt aan de zorgverlening.

In de ziekenhuissector zijn in de vorige kabinetsperiode grote veranderingen tot stand gebracht. Zo is het instrument van de diagnosebehandelingcombinatie (DBC) ingevoerd. Het DBC-declaratiesysteem wordt in 2008 vereenvoudigd en verbeterd, zodat ziekenhuizen worden betaald voor geleverde zorg. Mede door de DBC’s kunnen ziekenhuizen over een toenemend deel van de zorg vrije prijsafspraken gaan maken met zorgverzekeraars. In 2008 gaat het om 20 procent van de behandelingen. In het zogenaamde A-segment komt er per 1 januari 2009 ook meer ruimte voor vrije prijsafspraken, zij het met een instellingsspecifiek en mede van de zorgzwaarte afgeleid prijsplafond. In aanvulling op de 20 procent vrije prijsvorming zal dan voor ongeveer de helft van de behandelingen maatstafconcurrentie worden geïntroduceerd, als overgangsinstrument naar meer onderhandelingsruimte voor zorginstellingen en verzekeraars. Afhankelijk van de bevindingen bij de vrije prijsafspraken over kwaliteit en prijs van het zorgaanbod, zal de ruimte voor vrije prijsvorming zo snel mogelijk worden vergroot.

Met ingang van 1 januari 2008 beslissen ziekenhuizen zelf over investeringen in gebouwen, maar dragen daarvoor ook zelf de risico’s. Vanaf 2009 kunnen de huisvestingskosten worden verwerkt in de tarieven (DBC’s), zodat een ziekenhuis deze kan terugverdienen door het leveren van zorg. Met de maatregel krijgen ziekenhuizen meer ruimte om in te spelen op de zorgbehoefte van de patiënten. Bovendien is het ziekenhuis gedwongen zorgvuldig om te gaan met investeringen, omdat de instelling zelf opdraait voor de financiële consequenties. Ook verdwijnt de bureaucratie rond bouwvergunningen en subsidieaanvragen. Door de kapitaallasten te integreren in de tarieven, en in de toekomst een vorm van maatschappelijk ondernemen te introduceren, worden toetredingsdrempels voor nieuwe aanbieders weggenomen en neemt de druk om doelmatig en klantgericht te opereren toe.

Het basispakket van de zorgverzekering wordt per 1 januari 2008 uitgebreid met de anticonceptiepil, de tandartskosten van 18- tot 22-jarigen en het aantal kraamuren. De no-claim wordt per 1 januari 2008 afgeschaft en vervangen door de invoering van een eigen risico van 150 euro. Dit pakt rechtvaardiger uit voor chronisch zieken en gehandicapten. Het eerste jaar intramuraal verblijf in de GGZ en alle ambulante geneeskundige GGZ verdwijnt uit de AWBZ en wordt opgenomen in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor de psychotherapeutische behandelingen blijft in 2008 de eigen bijdrage gehandhaafd. Van eerstelijns psychologische zorg worden per 1 januari acht zittingen vergoed. Per keer komt er een eigen bijdrage van 10 euro.

Langdurige zorg

In de langdurige zorg zijn compassie, aandacht, respect en eigenwaarde (samen «care») het uitgangspunt. Wie niet beter kan worden, verdient verzorging. Daarbij moeten we ons voor ogen houden dat de solidariteit van vandaag mede wordt bepaald door de perceptie van de dienstverlening van morgen. Mensen die vandaag netto-betaler zijn, willen ook kunnen vertrouwen op goede zorg wanneer zij zelf aan de beurt zijn. Juist dan zijn zij bereid bij te dragen aan het systeem. Om deze zorgvraag op te kunnen vangen, wordt deze kabinetsperiode een groeiruimte van circa 2,4 miljard euro beschikbaar gesteld. De kwaliteit van de samenleving wordt in grote mate bepaald door compassie met en aandacht voor mensen die zorg nodig hebben, met respect voor hun wensen en hun eigenwaarde.

De overheid is geen uitvoerder van betere zorg, maar zij moet wel de voorwaarden scheppen, zodat professionals in staat zijn goede zorg te verlenen. De samenleving mag verwachten dat de overheid een wenkend perspectief presenteert en de contouren schetst wat betere zorg concreet inhoudt op termijn. Nu door het echte begin van de vergrijzing de druk op het zorgsysteem zichtbaarder wordt, moeten we keuzes maken en prioriteiten stellen. Daarbij gaan we uit van een driedeling: beheersen op de korte termijn, verbeteren op de middellange termijn, (her)ordenen voor de lange termijn. Uitgangspunt is dat de AWBZ-middelen worden ingezet voor zorg die geloofwaardig en onbetwistbaar is. Hierbij staat wel steeds voorop dat de meest kwetsbaren er niet onder zullen lijden.

In het kader van de beheersing worden vanaf 2008 maatregelen in de AWBZ genomen. Het kabinet werd bij zijn aantreden namelijk geconfronteerd met forse overschrijdingen in de AWBZ. Zo zal het nodig zijn om de forse groei van de aanspraak op Ondersteunende Begeleiding (OB) in te perken. De afgelopen twee jaar was er sprake van een stijging met 40 procent. Onder OB vallen uiteenlopende taken, van het samen met de cliënt boodschappen doen tot het maken van een dag-/weekplanning. De vraag is of dergelijke taken ten principale wel onder de langdurig onverzekerbare zorg vallen en altijd tegen een tarief van 45 euro per uur moeten worden betaald. Als we de AWBZ ook op termijn voor goede, langdurige en onverzekerbare zorg willen houden voor degenen voor wie het is bedoeld, kunnen we er niet alles uit betalen. Verder kunnen bepaalde taken mogelijk ook op een andere manier worden georganiseerd. Zo zou lokaal een initiatief kunnen worden ontwikkeld, waarbij ouderen elkaar kunnen vergezellen bij activiteiten buitenhuis. Concreet wordt er geen OB meer toegekend indien sprake is van alleen een somatische grondslag. Hierbij wordt een overgangstermijn van een jaar toegepast. Tevens worden cliënten met deze grondslag en een intensieve zorgbehoefte (bijvoorbeeld palliatieve zorg) van deze maatregel uitgezonderd. Bij het terugdringen van de aanspraken op OB worden gehandicapten ontzien. Want voor hen kan die begeleiding het verschil maken tussen een geïsoleerd of een menswaardig bestaan.

Daarnaast worden de prestaties van instellingen vergeleken en goede voorbeelden worden de norm voor andere instellingen. Door doelmatige instellingen de norm te maken voor andere instellingen worden deze laatste aangezet om eveneens doelmatiger te werken en «best practices» in te voeren. Als een instelling niet goed presteert, moet dat financiële consequenties hebben. Vanaf 2008 wordt een efficiencykorting doorgevoerd. Instellingen krijgen, net als de ziekenhuizen, ruimte om zelf te beslissen over investeringen in gebouwen. Vanaf 1 januari 2009 dragen zij zelf de risico’s van die investeringen. In 2009 zullen de eigen bijdragen worden aangescherpt in de AWBZ. Met gebruik van inkomens en vermogenstoetsen zullen van meer draagkrachtige cliënten hogere eigen bijdragen voor de AWBZ worden gevraagd. Waar mogelijk zullen incentives worden ingebouwd om onbedoeld gebruik te verminderen.

Verder worden er maatregelen genomen die gericht zijn op het verbeteren van de huidige AWBZ. Een werkelijke verbetering in de positie van cliënten, gericht op de kwaliteit van het bestaan. Dat wil zeggen de keten tussen wonen, zorg en welzijn. We willen de zelfbeschikking vergroten; zelf keuzes kunnen maken en zelf kunnen oordelen over de kwaliteit van de geboden zorg. Om de invloed van de cliënt op de eigen zorg te vergroten wordt in de langdurige zorg bekostiging op grond van zorgzwaarte ingevoerd, de zogenoemde zorgzwaartepakketten. Dit betekent dat instellingen die goed presteren financieel worden beloond en dat slecht presteren wordt gestraft.

Tegelijk moet onnodige regelgeving en bureaucratie zo veel mogelijk worden uitgebannen. Op die manier wordt de administratieve last voor zorgverleners lichter en wordt het plezier in het werk vergroot. Eén van de maatregelen die in dat kader wordt genomen is het verbeteren van de indicatiestelling. Er lopen momenteel al enkele proefprojecten waarbij de huisarts of de wijkverpleegkundige de indicatie doet in plaats van het Indicatieorgaan. Verder hebben we met de betrokken partijen in de AWBZ afgesproken dat zij nauwkeurig zullen letten op begrijpelijk taalgebruik in contacten met en voorlichting aan de cliënt.

Tevens wordt er gewerkt aan een glasheldere AWBZ-polis met éénduidige voorwaarden, die kunnen rekenen op maatschappelijk draagvlak. Burgers moeten precies weten waar zij recht op hebben. Dit geldt zowel voor zorg in natura als zorg die in de vorm van PGB’s wordt verstrekt. En voor de uitvoerders van de AWBZ is het belangrijk dat er sprake is van een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling. Alleen zo kan een geloofwaardig stelsel in stand worden gehouden waarvoor de samenleving bereid is solidariteit op te brengen.

De resterende maatregelen, die zijn gericht op (her)ordening, worden uitgewerkt nadat begin 2008 het advies van de Sociaal-Economische Raad (SER) is uitgebracht. De SER adviseert over hoe de AWBZ ook op termijn onverzekerbare, langdurige zorg kan garanderen. Verder wordt bekeken hoe de relatie tussen de Zorgverzekeringswet, de AWBZ en de Wet maatschappelijke ondersteuning er in de toekomst uit moet zien.

Kwaliteit

Mensen hebben recht op veilige, eigentijdse zorg van goede kwaliteit, met voldoende keuzevrijheid en met duidelijke rechten en plichten voor alle partijen. Aandacht voor kwaliteit moet systematisch zijn verankerd in de preventieve, curatieve en langdurige zorg. Zo hebben met name chronisch zieken en ouderen vaak te maken met meerdere artsen en andere zorgaanbieders tegelijk. De komende periode willen we daarom veel nadruk gaan leggen op de kwaliteit en daarmee de samenhang van de zorgketen. We streven naar zorg die naadloos overloopt van de ene naar de andere zorgverlener. Transparantie is hierbij van groot belang.

Er komt structureel 10 miljoen euro extra beschikbaar voor belangenorganisaties van patiënten, gehandicapten en ouderen (pgo-organisaties). Het is de bedoeling dat deze organisaties – naast hun traditionele rol op het vlak van lotgenotencontact, belangenbehartiging en informatievoorziening – hun invloed meer bundelen. Patiëntenorganisaties en cliënten moeten een sterke «derde partij» worden naast zorgaanbieders en verzekeraars. Zij kunnen dan invloed uitoefenen op de inkoop van zorg of op kwaliteitstoetsing. Zij kunnen hun leden ondersteunen, de kennis en daarmee het zelfvertrouwen en het vermogen tot zelfzorg van patiënten versterken.

We streven ernaar de rechten van patiënten en cliënten vast te leggen in een Wet Cliënt en Kwaliteit van Zorg. In die wet wordt aangegeven hoe VWS de positie van de patiënt wil regelen, de publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het stelsel wil garanderen en tegelijk de benodigde ruimte, randvoorwaarden en plichten voor de zorgaanbieders benoemt. Het kabinet wil het wetsvoorstel in het voorjaar van 2008 klaar hebben.

VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) helpen mee om de verschillen tussen zorgaanbieders zichtbaar en inzichtelijk te maken. Goede voorbeelden worden ondersteund en ten voorbeeld gesteld aan andere aanbieders. Zorgaanbieders worden geprikkeld om doelmatiger te werken.

Als het om de combinatie wonen en zorg gaat, moeten mensen maximale keuzevrijheid hebben. Daarom stimuleren we initiatieven op het terrein van wonen en zorg, zoals de ontwikkeling van voldoende toegankelijke woningen. Het kabinet streeft naar wijken waar de verschillende generaties samen wonen. In de wijken moeten servicepunten zijn voor zorg en wonen, zodat een menswaardig bestaan gegarandeerd is.

Verder komt er onder andere een stimuleringsregeling om het aantal plaatsen voor kleinschalig wonen te laten toenemen, te beginnen met 1 500 plaatsen in 2008. Ook streven we er naar dat na 2010 in zorghuizen (dat zijn de verpleeg- en de verzorgingshuizen samen), uit oogpunt van privacy, niemand ongewild op een meerpersoonskamer hoeft te slapen.

De sectoren verpleging, verzorging en thuiszorg leggen met ingang van dit jaar verantwoording af over de geleverde kwaliteitsprestaties. Dat gebeurt op basis van kwaliteitskenmerken, de zogeheten «indicatoren verantwoorde zorg». Het gaat overigens niet alleen om medische kwaliteitskenmerken, maar ook om objectieve persoonlijke ervaringen van cliënten (Consumer Quality Index). De gehandicaptensector en de GGZ volgen in de jaren erna. Uiteindelijk kan dan iedereen in 2011 op kiesBeter.nl voor bijna de gehele zorg inzicht krijgen in aanbod en kwaliteit (veiligheid, doelmatigheid en patiëntgerichtheid). Mensen kunnen daarnaast op kiesBeter.nl voor tachtig aandoeningen zien welke kwaliteit de ziekenhuizen te bieden hebben. Bij het kiezen voor een bepaalde zorgverlener kunnen zowel verzekeraars als hun klanten daarmee rekening houden.

We willen daarnaast een kwaliteitsimpuls aan de ouderenzorg geven. Aan zorginstellingen wordt financiële ruimte geboden om in totaal 5 000 tot 6 000 extra medewerkers aan te trekken. Dit onder de voorwaarde dat er meer uren aan directe zorgverlening worden besteed, zodat de kwaliteit van zorgverlening ook echt omhoog kan. De instellingen beslissen vervolgens zelf op welke wijze ze deze mensen gaan werven. Het gaat erom dat er een juiste balans is tussen de handen aan het bed en de sturing en organisatie door het management.

Er komt extra geld beschikbaar voor palliatieve zorg, zowel voor de opleiding als in de zorgverlening in verpleeghuizen, hospices en thuis. Het kabinet wil dat mensen in hun laatste levensfase goed worden verzorgd en met respect worden begeleid. Mensen moeten waardig kunnen sterven. Daarbij is een belangrijke rol weggelegd voor professionele zorgverleners én vrijwilligers. De palliatieve zorg op het niveau van de wijk, dicht bij de mensen thuis, wordt versterkt.

Veiligheid

Het verbeteren van de veiligheid in de zorg heeft voor ons de hoogste prioriteit. Het moet voor de patiënt vanzelfsprekend zijn dat de zorgaanbieder veilig werkt. Veiligheid is een belangrijke kwaliteitsnorm. In alle ziekenhuizen wordt in 2008 een systeem ingevoerd dat de veiligheid van de patiënt moet garanderen. Het gaat daarbij in het bijzonder om het melden en analyseren van incidenten door de mensen op de werkvloer en een structurele risicoanalyse.

Met de ziekenhuizen is afgesproken dat uiterlijk in 2011 het aantal vermijdbare fouten en het aantal vermijdbare doden met de helft is teruggebracht ten opzichte van 2006. Dat betekent concreet een vermindering van 15 000 gevallen van vermijdbare schade per jaar. Daartoe is onder meer het «programma veilige zorg» ontwikkeld. Het programma wordt ondersteund met afspraken over medicatieveiligheid, onderwijs en onderzoek.

Eind 2007 presenteert VWS het tweede deel van het «programma veilige zorg». Daarin worden afspraken over cliëntveiligheid gemaakt in de langdurige zorg, de geestelijke gezondheidszorg, de eerstelijns- en de ketenzorg. Het aantal valincidenten en gevallen van seksueel misbruik van gehandicapten moet aanzienlijk afnemen. Met gerichte programma’s moet het aantal gevallen van decubitus (doorligwonden) fors afnemen. Goede resultaten zijn geboekt bij het voorkomen van gewichtsverlies van patiënten. Deze programma’s worden voortgezet en uitgebreid.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van de afspraken binnen alle sectoren. Het toezicht sluit aan op zelfregulering en kwaliteitsbewaking bij de instellingen zelf. Instellingen die achterblijven en onvoldoende inzetten op verbetering, kunnen worden aangepakt. Ook zorgverzekeraars kunnen afspraken over veiligheid in de contracten opnemen.

Innovatie

Innovatie is een van de zes pijlers van dit kabinetsbeleid. Kennis en innovatie zijn nodig om knelpunten in de zorg te kunnen oplossen. Dat geldt voor de preventieve, curatieve en de langdurige zorg. Vernieuwende producten en diensten kunnen een bijdrage leveren aan het verlichten van de werkdruk en het vergroten van de kwaliteit.

In 2008 introduceren we een programma dat is bedoeld om door een versnelling van innovatie met minder mensen betere zorg te leveren. In een innovatieplatform voor de zorg werkt de overheid samen met het bedrijfsleven, de wetenschap, kennisinstituten en zorgaanbieders.

ICT kan, veel meer dan nu het geval is, bijdragen aan het verbeteren van de zorg en aan het verminderen van de werkdruk in de zorg. Zo kunnen diverse technologische toepassingen (domotica) er aan bijdragen dat mensen langer thuis kunnen wonen en dat tegelijkertijd arbeid wordt bespaard.

Komend jaar worden de voorbereidingen afgerond voor de invoering van het landelijke elektronisch patiëntendossier (EPD), dat in 2009 zijn beslag moet krijgen. Medio 2008 zullen alle huisartsenposten en de helft tot driekwart van de apotheken zijn aangesloten op het landelijke informatiesysteem. Het EPD garandeert een goede communicatie in de zorgsector en komt daarmee de kwaliteit en de veiligheid van de behandeling ten goede. Er moet een goede samenhang komen met het elektronisch kinddossier (EKD) in de jeugdgezondheidszorg en de Verwijsindex. Hier zullen wij samen met de minister voor Jeugd en Gezin voor zorgen.

Werken in de zorg

In de zorg gaat jaarlijks 54 miljard euro om. De sector was met bijna 1,2 miljoen arbeidsplaatsen in 2006 de grootste werkgever van Nederland. Ruim 20 procent van de banen is de afgelopen zes jaar gecreëerd. De groei van banen in de zorg is groter dan in andere sectoren (zie figuur 2) en zet naar verwachting de komende jaren door. De groei van de vraag naar zorg wordt onder meer veroorzaakt door technologische ontwikkelingen en de zogenoemde dubbele vergrijzing: er komen steeds meer ouderen en ouderen leven ook nog eens langer.

Figuur 2: Ontwikkeling werkzame personen in vier sectoren (1987=100)

Bron: CBS

In 2006 is 14 procent werkzaam in Zorg en Welzijn (1987 11 procent). Aangezien ook de komende decennia de zorgvraag sterk blijft groeien, zal het aandeel van Zorg en Welzijn verder toenemen. Zonder verdere stijging van de arbeidsproductiviteit en beperking van de groei van de zorgvraag kan het aandeel van Zorg en Welzijn op de arbeidsmarkt stijgen tot boven de 20 procent. De knelpunten doen zich vooral voor bij de verzorgenden. De zorghuizen, de thuiszorg en (in mindere mate) de gehandicaptenzorg worden daar het meest mee geconfronteerd.

Een hoge prioriteit heeft ook het terugdringen van de administratieve lasten en bureaucratie en het verbeteren van het imago van werken in de zorg. De sector moet, nog meer dan nu het geval is, worden gekenmerkt door elan en beroepstrots. Plezier in het werk is belangrijk en zorgprofessionals verdienen erkenning en waardering voor hun inzet. De cliënt kan dan rekenen op een respectvolle, betrokken en betrouwbare zorgverlener.

In het najaar komt het kabinet met een arbeidsmarktbrief. Daarin gaat het kabinet in op de situatie in de zorgsector en zullen aanvullende maatregelen worden aangekondigd. Zo zal er, in overleg met de sector, worden gewerkt aan maatregelen om nieuwe mensen te werven voor de zorg. We denken daarbij met name aan jongeren, allochtonen, werklozen en herintreders. Samen met de sociale partners stelt VWS middelen voor stages beschikbaar om de instroom te verbeteren. Tegelijk moeten zo veel mogelijk mensen die nu in de zorg werken voor de sector worden behouden. Verbetering van de carrièremogelijkheden, scholing en actief personeelsbeleid zijn hierbij van belang. De zorgsector biedt vele mogelijkheden, ook voor werken in deeltijd of werken buiten kantooruren. Tegelijkertijd wordt gestimuleerd dat deeltijdwerkers langer gaan werken.

Er staan nog meer maatregelen op stapel om mensen voor de zorgsector te winnen. Zo begint VWS, samen met de ministeries van OCW en SZW, nog dit jaar met een aantal proefprojecten om lager opgeleiden te werven voor een baan in de langdurige zorg. Het gaat dan met name om mensen met een uitkering en niet-uitkeringsgerechtigden, onder wie ook allochtone vrouwen. De proefprojecten beginnen dit najaar in zeven regio’s en duren anderhalf jaar. VWS en SZW trekken gezamenlijk 1 miljoen euro uit om dit project te ondersteunen.

Preventie

Preventiebeleid moet deels op een andere leest worden geschoeid. Want het toenemende aandeel van welvaartsziekten vraagt om nieuwe strategieën. Samen met scholen, werkgevers en verzekeraars proberen we mensen in hun directe leef- en werkomgeving te prikkelen of te verleiden tot gezonde keuzes. In het verlengde hiervan is samenwerking met de ministeries van OCW en SZW en met gemeenten van groot belang.

We willen preventie niet alleen inzetten voor het verhogen van de gemiddelde levensverwachting, maar ook voor een verbetering van de kwaliteit van het leven. Mensen moeten gezond oud kunnen worden; niet alleen omdat dit voor hen persoonlijk van belang is, maar ook uit een oogpunt van goed functionerende gezinnen, scholen, bedrijven en andere instellingen.

De zorgkosten van roken bedragen 2,5 miljard euro per jaar. De kosten van zorg door overgewicht bedragen nu al jaarlijks 1,5 miljard euro, terwijl de economische schade van overgewicht door verzuim en arbeidsongeschiktheid momenteel 2 miljard euro bedraagt. Zorgwekkend is ook de gezondheidsschade door alcohol, zeker bij onze jeugd. Dat levert bovendien veel overlast op. 40 procent van het politieoptreden in het weekeinde heeft te maken met drankmisbruik. Tegelijkertijd leiden deze factoren vaak ook nog tot chronische ziekten. Deze zullen in de toekomst de zorgvraag én de uitgaven, die zij nu al voor het grootste deel bepalen, nog sterker gaan domineren. Bij ongewijzigd beleid zullen de zorguitgaven volgens sommige berekeningen met meer dan 50 procent stijgen op grond van demografische en epidemiologische ontwikkelingen. Het is dan ook zaak om deze negatieve trends om te buigen. Op die manier is veel gezondheidswinst te boeken en maatschappelijk rendement te behalen. Daar waar het de jeugd betreft, zullen wij het beleid samen met de minister voor Jeugd en Gezin vormgeven.

Met het oog op het vermijden van gezondheidsschade bij werknemers in de horeca zal per 1 juli 2008 het roken in de horeca zijn verboden. Horecawerknemers krijgen hiermee gelijke bescherming als andere werknemers. De horeca kan wel afgesloten rookruimtes creëren, maar daar mag het personeel niet bedienen. Ook de gehele sportsector wordt rookvrij. De sportsector moet toegankelijk zijn voor iedereen en een gezonde omgeving bieden voor sporters, bezoekers en de jeugd. We nemen tegelijkertijd maatregelen voor een betere handhaving van bestaande wet- en regelgeving als het gaat om de verkoop en het gebruik van alcohol en tabak. Het beleid van VWS is er voornamelijk op gericht om de leeftijd waarop jongeren beginnen met drinken zoveel mogelijk uit te stellen, in ieder geval tot 16 jaar. Gemeenten krijgen de mogelijkheid om de leeftijdsgrens voor alcoholverkoop onder jongeren te verhogen van 16 naar 18 jaar.

In een welvarend land als het onze moeten zo min mogelijk gezondheidsverschillen bestaan tussen de diverse bevolkingsgroepen. Nederland, dat op het gebied van gezondheid een Europese middenmoter is, moet terug naar de top vijf van Europa. Om dat te bereiken gaan we het preventiebeleid de komende jaren langs vier verschillende lijnen vormgeven.

De eerste lijn is het koesteren wat goed gaat en zoeken naar innovaties. We gaan natuurlijk door met «dijkbewaking» zoals screenen op borstkanker en het Rijksvaccinatieprogramma. We zullen de bestaande «dijkbewaking» vernieuwen, het beweegbeleid en letselpreventiebeleid krachtig voortzetten, een standpunt innemen over voorspellende geneeskunde en nieuwe preventieproducten. De leeftijd waarop een griepprik wordt verstrekt gaat van 65 naar 60 jaar.

Lijn twee: het voeren van een samenhangend gezondheidsbeleid. We zoeken actief de samenwerking met derden om mensen in hun directe leef- en werkomgeving te prikkelen en te verleiden tot gezond gedrag. De samenwerking met het ministerie van VROM op het gebied van milieu en gezondheid in steden wordt voortgezet. Het gaat dan onder meer om de school, de werkgever, sportverenigingen, bedrijven (de voedingsindustrie en de alcoholbranche; die immers een gerechtvaardigd belang hebben bij een goede reputatie) en om de gemeenten. Zij hebben allemaal hun eigen belangen bij gezondheid. Het zijn partners in preventie. Aanknopen bij die belangen werkt beter dan een opgeheven vingertje van de overheid. We gaan door met de uitvoering van de Preventienota «Kiezen voor gezond leven» uit 2006. De speerpunten zijn: (stoppen met) roken, overgewicht, schadelijk alcoholgebruik, diabetes en depressie.

De derde lijn is het beter verbinden van preventieve zorg en curatieve zorg. Daarbij zal de eerste lijn als schakelpunt fungeren. In 2008 wordt bekeken of «bewegen op recept» en «stoppen met roken» met ingang van 2009 kan worden opgenomen in het basispakket van de zorgverzekeraars. Alleen doeltreffende en kosteneffectieve interventies voor mensen die hulp zoeken om ongezond gedrag te veranderen, komen eventueel in aanmerking om in het verzekerde pakket onder te brengen.

Lijn vier houdt in: vernieuwingen doorvoeren in de bestuurlijke omgeving van de preventieve zorg. De infrastructuur van de openbare gezondheidszorg is nu nog erg versnipperd. Dat willen we doelmatiger gaan organiseren. Zo wordt de gezondheidsopvoeding van onze kinderen verstevigd in samenwerking met het ministerie voor Jeugd en Gezin en het ministerie van OCW. In tientallen plaatsen komen Centra voor Jeugd en Gezin waar kinderen en hun opvoeders terecht kunnen voor hulp.

In 2008 wil het kabinet bij het parlement de Wet publieke gezondheid indienen. Die wet maakt het mogelijk sneller in te grijpen bij mondiale bedreigingen van infectieziektecrises, zoals sars of vogelgriep. Deze wet regelt onder andere dat er voldoende voorzieningen komen om infectieziekten snel te kunnen opsporen en te bestrijden. De wet vervangt de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV), de Infectieziektewet en de Quarantainewet.

Participatie

Op 1 januari 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd. Samen met de VNG ondersteunen we gemeenten bij de verdere invoering en de ontwikkeling van de wet.

Een belangrijk thema van de Wmo is «verbinden»: het stimuleren van maatschappelijke participatie en het leggen van verbindingen tussen mensen onderling, op lokaal niveau. Alle mensen moeten op hun eigen wijze kunnen meedoen aan de maatschappij. Daarvoor is onbetaalde en onbaatzuchtige hulp een uiterst waardevolle aanvulling op het reguliere zorgstelsel. Het aantal vrijwilligers en mantelzorgers in Nederland is nog altijd zeer groot1, maar zal de komende periode mogelijk onder druk komen te staan. Daarom willen we dat bijvoorbeeld ouderen een belangrijke rol gaan spelen. Ook onder allochtonen is nog veel onbenut talent.

Voor de verbetering van de positie van vrijwilligers en mantelzorgers wordt een taakgroep opgericht. Die heeft tot doel de positie van mantelzorgers door te lichten en met concrete voorstellen te komen. Verder wordt gewerkt aan een «bondgenootschap» met één of meer grote bedrijven met als doel gezamenlijk te werken aan een mantelzorgvriendelijk personeelsbeleid binnen die bedrijven. Ook zullen gemeenten worden aangemoedigd om met bedrijven die binnen hun grenzen zijn gevestigd te overleggen over een mantelzorgvriendelijke bedrijfscultuur. Het beschikbare geld wordt ingezet voor ondersteuning, scholing of het regelen van respijtzorg, zodat de mantelzorger er zelf ook af en toe tussenuit kan.

We steunen de gemeenten bij de landelijk toegankelijke voorzieningen voor kwetsbare burgers op het terrein van maatschappelijke opvang en opvang van vrouwen. Het doel is met centrumgemeenten afspraken te maken over een sluitende aanpak voor kwetsbare burgers die gebruik maken van die opvang. We zorgen voor de opvang van slachtoffers van huiselijk geweld, eerwraak (m/v) en genitale verminking. Hiervoor komt extra geld beschikbaar. In 2008 gaat de Wet tijdelijk huisverbod in, waarin onder meer aandacht is voor uithuisplaatsing van daders van huiselijk geweld. Ook zullen we de hulpverlening en opvang van onbedoeld zwangere meisjes en tienermoeders een impuls geven.

De Wet gelijke behandeling laat, net als de Wmo, mensen meedoen. De rechtspositie van mensen met een handicap of chronische ziekte moet worden verbeterd. Om dit te bereiken wordt de uitbreiding van de Wet gelijke behandeling op basis van handicap of chronische ziekte (Wgbh/cz) ter hand genomen op het terrein van primair en voortgezet onderwijs en wonen. Dit in nauwe samenwerking met de ministeries van OCW en VROM.

Sport

Het kabinet hecht groot belang aan sport. Sport is een bindende factor in de samenleving. Sport draagt bij aan gezondheid, veiligheid, de ontwikkeling van wederzijds respect, integratie en maatschappelijke binding. Bovendien is sport gewoon leuk om te doen en is het leuk om betrokken te zijn bij sportieve activiteiten als vrijwilliger of supporter.

Jongeren moeten dagelijks kunnen sporten en bewegen binnen en buiten schooluren. Daarom stellen we samen met het ministerie van OCW geld beschikbaar voor brede scholen, sport en cultuur. Dit geld gaat grotendeels naar de versterking van de sportverenigingen en combinatiefuncties op het terrein van school, naschoolse opvang en sport. Het kabinet wil de gemeenten hierbij om een structurele bijdrage vragen, zodat een gezamenlijke investering ontstaat. Door het aanstellen van de professionals worden 3 000 sportverenigingen versterkt met het oog op hun maatschappelijke functie in de wijk. De impuls komt in 2008 ten goede aan 31 grote en middelgrote steden (G31), met voorrang voor de 40 krachtwijken.

Sport en beweging dragen bij aan een actieve en gezonde leefstijl. In het Nationaal Actieplan Sport en Bewegen stimuleren we sport en bewegen door de jeugd in de scholen, de wijken en in de zorgsector. Er komt een programma «Sportiviteit en respect», met aandacht voor gedragscodes, homo-emancipatie en de bestrijding van geweld, discriminatie en racisme op en rond het veld.

Onze talenten moeten de laatste stap naar de internationale top kunnen maken. Hiervoor investeren we extra in talentcoaches, een betere combinatie van toptraining en onderwijs en een hoogwaardig internationaal trainings- en wedstrijdprogramma. Het moet ertoe leiden dat het aantal succesvolle talenten in 2011 met 20 procent is toegenomen.

Voor het sportbeleid heeft het kabinet een intensivering van structureel 20 miljoen euro beschikbaar gesteld; 10 miljoen euro in 2008. In oktober 2007 wordt een beleidsbrief Sport naar de Kamer gestuurd.

Ethiek

Het kabinet beschouwt de menselijke waardigheid als leidraad voor (medisch-)ethische wetgeving en beleid. Deze waardigheid vindt haar weerslag in verschillende waarden, zoals autonomie, goede zorg en de beschermwaardig van het leven. Zij zijn in de loop der jaren onlosmakelijk verbonden geraakt met wetgeving en beleid over medisch-ethische onderwerpen. Het kabinet acht deze waarden ook voor de toekomst van groot belang.

Bij medische ethiek gaat het niet alleen om onderwerpen als abortus en euthanasie. Patiëntenrechten, de bescherming van mensen bij medisch-wetenschappelijk onderzoek en andere onderwerpen die de bescherming van de persoon betreffen, behoren er eveneens toe. Ook nieuwe (bio)technologische vindingen, bijvoorbeeld op het gebied van genetisch onderzoek of vruchtbaarheidstechnieken, en allerlei maatschappelijke ontwikkelingen werpen nieuwe vragen op.

Mede onder invloed van internationale ontwikkelingen heeft de menselijke waardigheid concreter vorm gekregen in enkele mensenrechtenverdragen. In de loop der jaren zijn in internationaal verband de rechten van de mens en de ethiek nauwer met elkaar verweven geraakt. Deze rechten zijn normen waaraan we in onze rechtsstaat allen zijn gebonden. Het zijn dan ook deze normen die leidend zijn in het medisch-ethische beleid van de overheid. De beleidsbrief Ethiek die u onlangs heeft ontvangen, bevat de beleidsvoornemens op het terrein van de medische ethiek.

Oorlogsgetroffenen

Om de belofte van ereschuld en bijzondere solidariteit met oorlogsgetroffenen bij een afnemend aantal ook in de toekomst gestalte te kunnen blijven geven, wordt het uitbetalingsverkeer voor bestaande cliënten in 2011 overgebracht naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Vanaf 2007 werken SVB, Pensioen- en Uitkeringsraad (PUR) en begeleidende instellingen samen.

Met het verstrijken van de tijd is het van groot belang het verhaal over de Tweede Wereldoorlog en zijn gevolgen te blijven vertellen aan nieuwe generaties. Met dit doel wordt het voorlichtingsbeleid en het programma Erfgoed van de Oorlog uitgevoerd. De ontwikkeling van educatief materiaal over onderbelichte aspecten van de Tweede Wereldoorlog heeft daarbij prioriteit. Het programma stimuleert organisaties om waardevol materiaal te behouden, toegankelijk te maken (meestal langs digitale weg) en voor een breed publiek onder de aandacht te brengen. Hiervoor is tot 2010 ruim 21 miljoen euro beschikbaar gesteld.

Najaar 2007 wordt apart beleid gepresenteerd voor «oral history», mondeling overgedragen geschiedenis. Organisaties kunnen subsidie aanvragen voor het vastleggen van getuigenissen van de steeds kleiner wordende generatie Nederlanders die nog bewust de oorlog hebben meegemaakt.

Financieel beleid op hoofdlijnen

Deze paragraaf beschrijft het financieel beleid op hoofdlijnen. Allereerst worden de doelstellingen van het kabinet, zoals verwoord in Samen werken, samen leven en een overzicht van de enveloppentoedeling op hoofdlijnen gepresenteerd.

Vervolgens wordt een totaaloverzicht gepresenteerd van de zorguitgaven, gevolgd door een totaaloverzicht van de begrotingsuitgaven.

Hierna worden de belangrijkste mutaties van de ontwikkeling van de zorg- en begrotingsuitgaven van de begroting 2007 tot de begroting 2008 gepresenteerd.

Doelstellingen van het kabinet in Samen werken, samen leven

Het kabinet heeft in Samen werken, samen leven 75 doelstellingen voor de kabinetsperiode geformuleerd. Vijf daarvan hebben direct betrekking op onze beleidsterreinen. Ze zijn opgenomen in onderstaande tabel. In de tabel is tevens opgenomen in welk artikel en onder welke operationele doelstelling het beleid verder is uitgewerkt.

Toedeling enveloppen coalitieakkoord

Middelen toegevoegd aan begroting 2008

In onderstaande tabel zijn de extra middelen opgenomen die toegevoegd zijn aan de Ontwerpbegroting 2008 op grond van het coalitieakkoord. Een verdere toedeling van deze middelen aan onderwerpen en beleidsartikelen is opgenomen in de tabel met de ontwikkeling van de Ontwerpbegroting 2007 tot aan de Ontwerpbegroting 2008.

* In totaal is er voor sport € 10 miljoen extra beschikbaar voor 2008 en structureel € 20 miljoen vanaf 2009.

** In totaal is er voor dit onderwerp in 2008 € 17,9 miljoen extra beschikbaar oplopend tot € 42,3 miljoen in 2012.

Naast de enveloppenmiddelen zijn ook middelen uit het FES-fonds toegekend. Dit betreft, gezamenlijk met het ministerie van EZ, het programma BioMedical Materials (€ 45 miljoen in de periode 2008–2012) en gezamenlijk met het ministerie van OCW het project Genomics (€ 245 miljoen in de periode 2008–2014).

Middelen gereserveerd op de aanvullende post

Nog niet alle extra middelen zijn al aan onze begroting toegevoegd. Een deel ervan staat gereserveerd voor onze beleidsterreinen op de aanvullende post van de begroting van het ministerie van Financiën. De gereserveerde bedragen zijn opgenomen in de volgende tabel, inclusief het doel waar ze voor bedoeld zijn.

* In totaal is er voor sport € 10 miljoen extra beschikbaar voor 2008 en structureel € 20 miljoen vanaf 2009.

** In totaal is er voor dit onderwerp in 2008 € 17,9 miljoen extra beschikbaar oplopend tot € 42,3 miljoen in 2012.

Totale zorguitgaven

Het saldo van beschikbare middelen en maatregelen, voorzover niet aan de afzonderlijke sectoren toegedeeld, is per groep van sectoren opgenomen als onverdeeld.

Bron: VWS

Totale begrotingsuitgaven

Ontwikkeling zorguitgaven

In de tabel hieronder worden de belangrijkste mutaties van de ontwikkeling van de zorgsuitgaven van de begroting 2007 tot de begroting 2008 gepresenteerd. Een toelichting op deze mutaties is opgenomen in de bijlage Financieel Beeld Zorg van dez begroting.

Bron: VWS

Ontwikkeling begrotingsuitgaven 2008

In de tabel hieronder worden de belangrijkste mutaties van de ontwikkeling van de begrotingsuitgaven van de Ontwerpbegroting 2007 tot de Ontwerpbegroting 2008 gepresenteerd.

Onder het kopje Mutaties na de eerste suppletore wet zijn de extra middelen op grond van het coalitieakkoord opgenomen. Deze bedragen zijn inclusief extra middelen die wij door herschikking van onze begroting voor deze intensiveringen beschikbaar stellen. Daarbij is tevens de operationele doelstelling (OD) vermeld waarin het beleid verder is uitgewerkt. Daarnaast worden de mutaties ook toegelicht in het Verdiepingshoofdstuk.

Voor een toelichting op de belangrijkste mutaties in de eerste suppletore wet, en alle overige mutaties na de eerste suppletore wet wordt verwezen naar het Verdiepingshoofdstuk van deze begroting.

* In totaal is er voor sport € 10 miljoen extra beschikbaar voor 2008 en structureel € 20 miljoen vanaf 2009.

** In totaal is er voor dit onderwerp in 2008 € 17,9 miljoen extra beschikbaar oplopend tot € 42,3 miljoen in 2012.

Artikel 41 Volksgezondheid

41.1 Algemene Beleidsdoelstelling

Een goede volksgezondheid, waarbij mensen gezond leven en zo min mogelijk bloot staan aan bedreigingen van hun gezondheid.

Belangrijkste beleidsonderwerpen 2008

Belangrijkste beleidsonderwerpen 2008

In de preventievisie die in de tweede helft van 2007 verschijnt en waar onze reactie op het IBO preventie onderdeel van uitmaakt, zetten wij uiteen hoe we de volksgezondheid willen verbeteren. Daarbij zijn wij op zoek naar partners in preventie. Wij willen samenwerken met gemeenten, het onderwijs, zorgverzekeraars, de sportsector, werkgevers en andere partijen en sectoren die parallelle belangen hebben bij gezonde burgers. De hoofdlijnen van ons vernieuwde preventiebeleid luiden als volgt:

• bestaande preventiemaatregelen (gezondheidsbescherming en ziektepreventie) in stand te houden («dijkbewaking») en te innoveren. Zo gaat in 2008 de leeftijdsgrens voor griepvaccinatie omlaag van 65 naar 60;

• met andere ministeries gezond leven stimuleren en de omgeving van de burger gezonder maken. Dit betekent onder meer dat horeca en sportkantines wettelijk rookvrij worden per 1 juli 2008;

• preventie via de zorg te versterken. Het is van groot belang preventie en zorg meer met elkaar te verbinden. We onderzoeken of bewegen op recept en stoppen met roken in het basispakket kunnen worden opgenomen;

• bestuurlijke vernieuwing realiseren waar dit nodig is: gebiedscongruentie tussen GGD- en GHOR-regio’s, modernisering van het Rijksvaccinatieprogramma en effectiever VWA-toezicht.

In de verschillende operationele doelstellingen van dit artikel komen deze lijnen terug.

In het vervolg op de preventievisie komen er onder meer een Voedingsnota, een hoofdlijnenbrief over alcoholbeleid, een drugspreventieplan en een beleidsnota over de aanpak van overgewicht.

Ook gaan de landelijke acties ter uitvoering van de Preventienota «Kiezen voor gezond leven» uit 2006 door. De speerpunten uit deze nota zijn: roken, overgewicht, schadelijk alcoholgebruik, diabetes en depressie.

De beleidsbrief Ethiek die in de tweede helft van 2007 verschijnt, zal de beleidsuitgangspunten en activiteiten van ethiek in de komende periode bevatten. Belangrijke onderwerpen zijn:

• Evaluatie en wetswijziging van de Wet afbreking Zwangerschap (WAZ), de Embryowet en de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL);

• Evaluatie en wetswijziging van de Wet afbreking zwangerschap (WAZ), de Embryowet en de WTL;

• Het verbeteren van de abortushulpverlening;

• Programma wetsevaluatie naar met name het hanteren van juridische begrippen, zoals toestemming, in de verschillende zorgterreinen;

• Onderzoeksprogramma Ethiek en Gezondheid bij ZonMw.

Ministeriële verantwoordelijkheid

Ministeriële verantwoordelijkheid

Wij zijn verantwoordelijk voor het:

• Bevorderen dat mensen gezonder gaan leven;

• Beschermen van consumenten tegen onveilige consumentenproducten en levensmiddelen;

• Bevorderen van veilig gedrag en een veilige omgeving ter voorkoming van letsels door ongevallen in de privésfeer;

• Beschermen van burgers tegen (de gevolgen van) infectieziekten en rampen;

• Zorgdragen voor een doelmatige en effectieve openbare gezondheidszorg;

• Scheppen van de randvoorwaarden voor meer preventie via de zorg;

• Bevorderen van ethisch verantwoord handelen in de gezondheidszorg en bij het medisch wetenschappelijk onderzoek.

Externe factoren

Externe factoren

Veel ziekte overkomt mensen. Maar ziekte is ook vaak te voorkomen. Door burgers zelf, en via de wijken, op scholen, in de sport, op het werk en in de zorg. Vaak is er sprake van een parallellie van belangen. Om onze beleidsdoelen te bereiken, gaan we daarom aan de slag met andere ministeries, gemeenten, het bedrijfsleven, scholen, werkgevers en werknemers, zorgverzekeraars en -aanbieders (beroepsgroepen), maatschappelijke organisaties en de sportsector. Overigens dragen diverse ministeries nu ook al vanuit hun eigen verantwoordelijkheid bij aan de preventie van gezondheidsschade. Voorbeelden zijn Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (coffeeshopbeleid in gemeenten), Sociale Zaken en Werkgelegenheid (gezondheidsbescherming werknemers), Verkeer en Waterstaat (verkeersveiligheid), Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (voedselkwaliteit) en Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu (blootstelling en normstelling van stoffen, milieu en gezondheid in steden).

Er is een aantal actoren werkzaam op het terrein van de volksgezondheid:

• Gemeenten staan voor de collectieve preventie op lokaal niveau. Elke vier jaar brengen gemeenten een nota lokaal gezondheidsbeleid uit. GGD-en voeren de wettelijke preventietaken van gemeenten grotendeels uit.

• Het RIVM ontwikkelt zich tot een expertise- en regiecentrum voor landelijke overheidstaken op het gebied van de publieke gezondheid. Daartoe is een aantal centra opgericht: het Centrum Infectieziektebestrijding, het Centrum voor Bevolkingsonderzoek, het Centrum Jeugdgezondheid en onlangs het Centrum Gezond Leven en het Centrum Gezondheid en Milieu. Het RIVM krijgt bovendien een grotere rol bij de voorlichting aan het publiek.

• De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) handhaaft de wettelijke regels voor alcohol, tabak, eet- en drinkwaren en consumentenproducten. Voor alle activiteiten van de VWA geldt dat er met name in de uitvoering naar gestreefd wordt om discontinuït van de bedrijfsvoering als gevolg van de Efficiëntie operatie van de Rijksdienst zoveel mogelijk te voorkomen.

• De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt onder meer toezicht op de volksgezondheid en de openbare gezondheidszorg. Daarnaast inspecteert de IGZ de infectiepreventie door zorginstellingen.

Het nationale preventiebeleid is deels afhankelijk van ontwikkelingen in EU-verband of op mondiaal niveau. Zo is er bij de infectieziektebestrijding meer internationale afstemming en samenwerking met het European Center for Disease Control and Prevention en de WHO. En door de harmonisatie via EU-richtlijnen zijn er regelmatig aanpassingen in de nationale wetgeving.

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren

We meten het volksgezondheidsbeleid op effectniveau met de indicatoren absolute levensverwachting en levensverwachting in goed ervaren gezondheid. Daarnaast brengt het RIVM vierjaarlijks de Volksgezondheid Toekomst Verkenning en tweejaarlijks de Zorgbalans uit, die inzicht bieden in de toestand en de toekomstige ontwikkeling van de volksgezondheid.

Bron:CBS/Doodsoorzakenstatistiek en POLS (Voor het berekenen van de levensverwachting in goede ervaren gezondheid is het aantal «gezonde» jaren bepaald op basis van het percentage mensen dat op de vraag naar ervaren gezondheid «goed» of «zeer goed» antwoordde). Het gaat hier dus om de verhouding tussen de levensverwachting en het aantal jaren dat deze in goede gezondheid wordt ervaren.

Toelichting:

Wij streven ernaar Nederland terug te brengen naar de top vijf van Europese landen met de hoogste levensverwachting, door de burger gezonder te laten leven. Op dit moment staat Nederland voor mannen op het gemiddelde van de 15 «oude» EU-landen en voor vrouwen op het gemiddelde van de EU-25. Wij hebben geen streefwaardes voor 2008 opgenomen, maar hebben gekozen voor een streefwaarde op langere termijn (2011). De reden hiervoor is dat de effecten van het beleid pas op langere termijn zichtbaar zullen zijn.

41.2 Budgettaire gevolgen van beleid

Begrotingsuitgaven:

Budgetflexibiliteit begrotingsuitgaven:

Toelichting

De bedragen die «niet juridisch verplicht of bestuurlijk gebonden» zijn opgenomen zijn beleidsmatig gereserveerd voor uitgaven op het terrein van:

– OD 1 Meer mensen kiezen voor een gezonde leefstijl: uitvoeren preventienota Kiezen voor gezond leven, preventie van schadelijk alcoholgebruik en preventie van overgewicht.

– OD 2 Voedsel- en productveiligheid: onderzoek naar veroorzakers van voedselinfecties veiligheid van producten.

– OD 4 Bescherming tegen infectie- en chronische ziekten: de voorbereidende activiteiten grieppandemie, verminderen van de problematiek bij allochtonen op het gebied van seksuele gezondheid, interventiestrategieën chronische ziekten en voorlichting en implementatie International Health Regulations.

– OD 5 Doelmatige lokale preventieve gezondheidszorg: programmatische aanpak van depressie (grip op je dip), de verbetering van de paraatheid van zorgvoorzieningen voor grootschalig optreden bij crises en rampen en het verminderen van gezondheidsproblemen in de aandachtswijken.

– OD 6 Ethisch verantwoord handelen in de gezondheidszorg: de verplichte evaluatie van ethische wetten en het uitvoeren van het standpunt op de evaluatie van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (euthanasiepraktijk).

De bovengenoemde onderwerpen liggen voor een groot deel al vast in het coalitieakkoord en er liggen concrete voorstellen aan ten grondslag.

Premie-uitgaven:

Premie-uitgaven (bedragen x € 1 000 000)

In de tabel hierboven zijn de beschikbare middelen opgenomen voor de premie-uitgaven op het terrein van volksgezondheid. In deze beschikbare middelen zijn de budgettaire consequenties van de besluitvorming rond de eerste suppletore wet 2007 en de miljoenennota 2008 verwerkt. Voor 2007 is de loon- en prijsontwikkeling al verwerkt, terwijl voor 2008 en latere jaren de loon- en prijsontwikkeling nog moet worden toegevoegd. Het saldo van beschikbare middelen en maatregelen, voorzover niet aan de afzonderlijke sectoren toegedeeld, is opgenomen als onverdeeld.

41.3 Operationele doelstellingen

Er zijn zes operationele doelstellingen op het gebied van volksgezondheid:

1. meer mensen kiezen voor een gezonde leefstijl;

2. het voorkomen van gezondheidsschade door onveilig voedsel en onveilige producten;

3. het voorkomen van gezondheidsschade door ongevallen;

4. de vermijdbare ziektelast neemt af door een goede bescherming tegen infectieziekten en chronische ziekten;

5. er is een doelmatig systeem van openbare gezondheidszorgvoorzieningen dat bijdraagt aan een betere volksgezondheid.

6. het bevorderen van ethisch verantwoord handelen in de gezondheidszorg en bij het medisch wetenschappelijk onderzoek.

41.3.1 Meer mensen kiezen voor een gezonde leefstijl

Motivering

Motivering

De burger is primair zélf verantwoordelijk voor zijn leefstijl, maar ook gemeenten, scholen, werkgevers, sportverenigingen, zorgverzekeraars en zorgaanbieders vervullen een belangrijke rol. Gezondheidsbevorderende instituten ondersteunen deze partijen in samenwerking met het Centrum Gezond Leven (CGL) bij het RIVM door informatie en voorlichting te geven en leefstijlinterventies te doen. We willen gezond leven bevorderen door het roken te ontmoedigen, beweging te bevorderen, gezonde voeding te bevorderen, overgewicht te voorkomen, en door preventie van schadelijk alcohol- en drugsgebruik.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicatoren:

¹ Aandeel dat de voedingsstof levert aan de totale inname energie per dag.

Bronnen:

1. TNS NIPO; Nota «Langer gezond leven»(kamerstukken 22 894, nr. 20); Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2006–2010 (kamerstukken 22 894, nr. 78); STIVORO jaarverslag 2006 (http://www.stivoro.nl/getbijlage.jsp)

3. TNO, Peiling melkvoeding van zuigelingen, 2005 Verwijzingen/TNO_peiling_2005.pdf; RIVM, Resultaten van de voedselconsumptiepeiling 2003 bij jongvolwassenen (19–30 jaar) in Nederland Verwijzingen/VCP 2003 Jongvolwassenen.pdf.

4. Advies Gezondheidsraad «Overgewicht en Obesitas», 2003. Begroting op internet/Overgewicht.pdf De prevalentie van probleemdrinken in Nederland: een algemeen bevolkingsonderzoek, Universiteit Maastricht, februari 2005 Verwijzingen feb. 2005 – Rapport Prevalentie van probleemdrinken in Nederland.pdf. Recent herberekend door G. J. Meerkerk, M. Derickx, e.a.: Het meten van probleemdrinken.

5. HBSC 2005: Gezondheid en welzijn van jongeren in Nederland. Trimbos-instituut, 2007.

6. Jaarbericht 2005, Nationale Drug MonitorProductbeschrijving.

Toelichting

In de meeste gevallen hebben we geen streefwaardes voor 2008 opgenomen, maar hebben we gekozen voor een streefwaarde op langere termijn (2011). De reden hiervoor is dat de effecten van het beleid pas op langere termijn zichtbaar zullen zijn en dat rechtvaardigt het niet om gegevens over tussenwaardes jaarlijks te verzamelen. De streefwaardes zijn ambitieus, maar realistisch gesteld wanneer de voorgenomen interventies ook worden uitgevoerd. Ook sluit de ambitie aan bij de motivatie van andere partijen die in de verschillende programma’s participeren.

In de tweede helft van 2007 komt de voedingsnota uit. Hierin zullen de doelstellingen van gezonde voeding (indicator 3) verder worden toegelicht en mogelijk verfijnd en/of uitgebreid. Er is (nog) geen algemene indicator te geven. Het RIVM stelt een voedingsindex op die hier meer inzicht in geeft. Het beoogde ontwikkeltraject voor de voedingsindex is twee jaar, van medio 2006 tot medio 2008.

Instrumenten te behoeve van het ontmoedigen van roken

• Uitvoeren van het Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2006–2010 (kamerstukken 22 894, nr. 78)

We hebben dit programma in 2006 aan de Tweede Kamer aangeboden, mede namens de Nederlandse Hartstichting, het Astma Fonds en KWF Kankerbestrijding. De genoemde partijen maken jaarlijks een actieplan, met daarin de concrete activiteiten voor het daaropvolgende jaar. Het Actieplan 2008 zal naar verwachting eind 2007 gereed zijn.

• Rookvrije horeca

Het kabinet heeft, volgend op de afspraken in het coalitieakkoord, besloten om de rookvrije horeca per 1 juli 2008 in te voeren. Hieraan voorafgaand zal een invoeringscampagne plaatsvinden. Ook zal de handhavingscapaciteit worden uitgebreid om toe te zien op de naleving van de rookvrije horeca. Een dergelijke maatregel werkt het beste als tegelijkertijd ook wordt geïnvesteerd in het stoppen-met-roken. Zo vindt in 2008 onder andere het vervolg plaats van de in 2007 gestarte proefimplementatie ondersteuning bij stoppen met roken. Deze proef vloeit voort uit de nota «Kiezen voor gezond leven». Voor de invoerings- en stoppen-met-roken activiteiten is in totaal € 8 miljoen beschikbaar.

Instrumenten ter bevordering van beweging

• Uitvoeren van het Nationaal Actieplan Sport en Bewegen (NASB)

Dit wordt verder uitgewerkt in artikel 46 Sport onder OD 46.3.1 Mensen sporten en bewegen meer voor hun gezondheid.

• Bewegen op recept (BOR)

In 2008 zal bewegen op recept via de zorg gestimuleerd worden. Zie hiervoor ook artikel 46 Sport onder OD 46.3.1.

Instrumenten ter bevordering van gezonde voeding en gezond leven:

• Verbeteren van de regelgeving van etikettering en logo’s

Door het voortzetten van de actieve Nederlandse inbreng in de herzieningen van EU-regelgeving wordt bevorderd dat de informatie over levensmiddelen helder is, zodat consumenten kunnen kiezen voor gezonde (en veilige, zie operationele doelstelling 41.3.2) levensmiddelen en de administratieve lasten voor het bedrijfsleven beperkt blijven (brief aan TK:kamerstukken 29 515, nr. 150 en Administratieve lasten in de voedselketen). Daarnaast willen we het gebruik van de beschikbare gegevens vanuit de Consumentendatabank bij het Voedingscentrum Nederland (VCN), de wetenschappelijke databank bij het RIVM (voorheen Allergenendatabank) en de Nederlandse Voedingsmiddelentabel en de koppeling met de Voedselconsumptiepeiling (VCP) verbeteren. Door de koppeling zijn we beter in staat om te zien welke voedingsstoffen consumenten binnenkrijgen en daar beleid op te ontwikkelen (€ 2,2 miljoen).

• Subsidie verstrekken aan Stichting Voedingscentrum Nederland (€ 1,4 miljoen)

Deze subsidie is bedoeld voor voorlichtings- en preventieactiviteiten op het gebied van gezonde voeding en voedselveiligheid (zie operationele doelstelling 41.3.2) en belangrijke projecten zoals Verborgen vetten, Borstvoeding verdient tijd en Groente en Fruit.

• Integratie smaaklessen en schoolgruiten

Integratie afzonderlijke pakketten smaaklessen en schoolgruiten tot één gezamenlijk lespakket voor gezonde voeding van VWS en LNV (€ 0,4 miljoen). Daarnaast worden activiteiten ontplooid op de terreinen borstvoeding, vetten, groete en fruit, zout en het voedingsbeleid gericht op ouderen (€ 1,5 miljoen).

• Centrum Gezond Leven

Het Centrum Gezond Leven van het RIVM coördineert landelijk gezonde leveninterventies en -programma’s in gemeenten, op scholen, bij sportverenigingen, op de werkplek en in de zorg (€ 2 miljoen).

• Subsidies verstrekken aan gezondheidsbevorderende instellingen

Deze subsidies zijn bedoeld voor voorlichting en preventieprojecten ter bevordering van gezond leven (€ 7 miljoen).

• Programma Landelijke Leefstijlcampagnes uitvoeren via ZonMw

Doel is om geïntegreerd, effectief en doelmatig voorlichting te geven (€ 9,5 miljoen).

Instrumenten ter voorkoming van overgewicht:

• Convenant Overgewicht

Uitvoeren en monitoren van acties uit het Convenant Overgewicht (Staatscourant nr. 53, 2005) (€ 0,4 miljoen).

• Actieplan Energie in balans

Uitvoeren van het actieplan Energie in Balans (kamerstukken 22 894, nr. 70) in het kader van hetConvenant Overgewicht (€ 0,4 miljoen).

• De Gezonde school en Genotmiddelen

Door middel van het schoolpreventieprogramma «De Gezonde school en Genotmiddelen» wordt ter bevordering van een gezonde leefstijl van kinderen en jongeren op scholen voorlichting gegeven over onder andere de genotmiddelen alcohol, drugs en tabak en de risico’s daarvan (€ 0,3 miljoen).

Instrumenten ten behoeve van preventie van schadelijk alcoholgebruik:

• Voorbereiden wijzigingsvoorstellen Drank- en Horecawet (DHW)

Hiermee willen we het vergunningenstelsel aanpassen, de handhaving verbeteren (introductie gemeentelijke toezichthouders/politie), het alcoholbeleid gericht op jongeren versterken en gemeenten krijgen de mogelijkheid de leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol aan jongeren te verhogen van 16 naar 18 jaar.

• Verscherpen toezicht controle leeftijdsgrenzen Drank en Horecawet (DHW)

Zoals in het coalitieakkoord en bestuursakkoord met de VNG is vastgelegd zal op langere termijn het toezicht overgaan naar gemeenten en politie. In samenwerking met BZK zal een pilot worden opgezet om te bezien hoe het toezicht dan het beste verdeeld kan worden. Door het (tijdelijk) intensiveren van het toezicht door de VWA willen we bereiken dat verstrekkers van alcohol op de korte termijn al de wettelijk vastgestelde leeftijdsgrenzen van de DHW beter gaan naleven. Voor beide trajecten is in totaal € 3,9 miljoen beschikbaar naast de financiële middelen die BZK aan de pilot toezicht Drank- en Horecawet zal bijdragen.

• Regionale vroegopstap-gesprekken (sluitingstijden)

In het Beleidsprogramma 2007–2011 staat aangegeven dat gesprekken gevoerd zullen worden met de branche, gemeenten, ouders en jongeren over de sluitingstijden van de horeca. Deze gesprekken zullen naar verwachting in het najaar van 2007 en het voorjaar van 2008 plaatsvinden (€ 0,1 miljoen).

• Monitoren van alcoholbeleid

Doel is onder meer inzicht te krijgen in de effecten van reclame voor alcoholhoudende dranken, de naleving van de zelfreguleringsafspraken en de implementatie van lokaal alcoholbeleid (€ 0,3 miljoen).

Instrumenten ter voorkoming van drugsgebruik en ten behoeve van het laten afnemen van gezondheidsschade door drugsgebruik

• Continueren van het kwaliteits- en innovatieprogramma Resultaten Scoren

Hiermee willen we bewezen effectieve behandeling en best practices in de verslavingszorg doelmatig invoeren (€ 0,35 miljoen). De effectiviteit van de verslavingszorg zal hierdoor toenemen.

• Continueren van het programma Risicogedrag en Afhankelijkheid via ZonMw

Doel is om de komende jaren meer zicht te krijgen op de omvang en achterliggende factoren van risicogedrag en afhankelijkheid ten behoeve van preventie en behandeling (€ 2 miljoen).

• Subsidies verstrekken

Subsidies verstrekken aan diverse instellingen die actief zijn op het terrein van het drugsbeleid of hulp aan verslaafden en aan het Trimos instituut Deze subsidies zijn bedoeld voor voorlichtings- en preventieactiviteiten, onderzoek en monitoring van de drugsproblematiek (€ 3,8 miljoen).

• Internationaal

Positieve en negatieve ervaringen uitwisselen over onderzoek, monitoring, preventie, voorlichting en behandeling op het gebied van het voorkomen van drugsgebruik en het beperken van de gezondheidsrisico’s. De nadruk hierbij ligt op Frankrijk en de Verenigde Staten en internationale organisaties als de Verenigde Naties en de Raad van Europa (€ 0,2 miljoen). Daarnaast verstrekken we proactief informatie aan andere landen over het Nederlandse drugsbeleid en versterken van internationale samenwerking. Hiermee willen we meer begrip kweken voor een benadering die op wetenschappelijke bewijzen gebaseerd is (0,2 miljoen).

• Heroïnebehandeling

Subsidies verstrekken aan de gemeentes voor de behandeling met heroïne. Zoals in het coalitieakkoord is overeengekomen wordt de heroïnebehandeling op medisch voorschrift voor therapieresistente verslaafden in de steden gecontinueerd (€ 15,2 miljoen).

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten-Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

41.3.2 Het voorkomen van gezondheidsschade door onveilig voedsel en onveilige producten

Motivering

Motivering

We willen de consument beschermen tegen gezondheidsschade als gevolg van onveilig voedsel en onveilige producten. Daartoe nemen we een aantal initiatieven op het terrein van:

• Het bevorderen van voedselveiligheid;

• Het bevorderen van produktveiligheid.

Burgers hebben vanzelfsprekend een eigen verantwoordelijkheid om zich te beschermen tegen risico’s die ze zelf kunnen beperken, zoals zorg te dragen voor een goede hygiëne bij de bereiding van levensmiddelen en producten op een veilige en daartoe bestemde manier te gebruiken. Wij beschermen de consument tegen gezondheidsrisico’s waarop hij zelf weinig of geen invloed heeft om ze te voorzien en te voorkomen. De Europese en nationale productwetgeving bepalen dat producenten en verhandelaren primair verantwoordelijk zijn voor het produceren en in de handel brengen van uitsluitend veilige producten en levensmiddelen.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicatoren:

Bron: RIVM

Toelichting

1. en 2. Op dit moment wordt middels onderzoek door het RIVM gewerkt aan een nadere integratie van de monitoringsactiviteiten.

Een indicator voor productveiligheid ontbreekt hierbij. Anders dan bij voedselinfecties is het zeer moeilijk een precieze relatie aan te geven tussen gezondheidschade en de onveiligheid van een product. Zo zijn letsels vaak het gevolg van een combinatie van factoren waaronder de onveiligheid, maar ook slijtage van het product. Vaak spelen daarbij onjuist gebruik of onveilig gedrag tevens een zeer belangrijke rol. Gezondheidschade ten gevolge van chemische onveiligheid van producten is tevens zeer problematisch in kaart te brengen. Het streven is om in de begroting van 2009 wel een prestatie-indicator op te nemen die betrekking zal hebben op de mate waarin ondernemers invulling geven aan het beschikken over een eigen kwaliteitssysteem. Hiermee wordt geborgd dat uitsluitend veilige producten worden verhandeld.

Instrumenten ter bevordering van de voedselveiligheid

• Het voorkomen van de aanwezigheid van salmonella- en campylobacterbacteriën in rauw pluimveevlees

Hiermee willen we besmetting met deze bacteriën bij consumenten voorkomen. Hiertoe bereiden wij nationale en internationale regelgeving voor (kamerstukken 26 991, nr. 148).

• Vaststellen van maximum toelaatbare gehaltes verontreinigingen in Europees verband

Met Europese normstelling willen we voorkomen dat consumenten via voedsel te veel agrarische en industriële verontreinigingen en milieu- en procesverontreinigingen innemen. De inname door kwetsbare groepen, zoals kinderen, krijgt speciale aandacht. In 2008 continueren we het beleid van 2007 en besteden we met name aandacht aan de Europese harmonisatie van regelgeving voor acrylamide, furanen en pcb’s in levensmiddelen. Ook werken we aan verdere harmonisatie van regelgeving voor maximaal toelaatbare residugehaltes van bestrijdingsmiddelen op groente en fruit.

• Onderzoek laten doen naar veroorzakers van voedselinfecties

Doel is inzicht te krijgen in de belangrijkste veroorzakers, langdurende gezondheidseffecten en kostenaspecten van voedselinfecties en effectieve interventiemaatregelen. In 2008 wordt effectiviteit van onderzoek vergroot door onderzoek dat loopt via VWS, VWA en LNV te bundelen.

Instrumenten te bevordering van produktveiligheid

• Bijdragen aan vaststelling en implementeren van de Europese Global Hamonized System Verordening voor de indeling en etikettering van stoffen en preparaten (EU GHS Verordening) voor bedrijfsleven en consumenten.

Hierin wordt samengewerkt met het bedrijfsleven en de ministeries van SZW, EZ, BZK, V&W en VROM. De EU GHS Verordening is de eerste schakel in de keten van de bescherming van de consument tegen risico’s van chemische stoffen en stelt de consument en het bedrijfsleven in staat veilig om te gaan met de chemische risico’s van producten. Het voorstel voor de verordening is in juni 2007 door de Commissie ingediend bij de Raad en het Europees Parlement (€ 0,3 miljoen).

• Bijdragen aan rijksbrede voorlichting over de nieuwe Europese verordening voor chemische stoffen (REACH: Registration, Evaluation and Authorisation of Chemicals)

Doel is bedrijfsleven voor te lichten over de verplichtingen in de verordening en de consumenten beter te beschermen tegen risico’s van chemische stoffen in producten. (€ 0,1 miljoen). De voorlichting vindt plaats van 2007 tot 2009.

• Vereenvoudigen van Europese productveiligheidsrichtlijnen en -verordeningen

Doel is het veiligheidsniveau van producten waar nodig verder te verhogen en consumenten te beschermen tegen fysisch mechanische, chemische, elektrische en microbiële risico’s van producten waaraan zij kunnen worden blootgesteld. Doel hierbij is ook de (voelbare) lasten voor het bedrijfsleven te verminderen (€ 0,2 miljoen).

• Voortzetten van het programma Dierproeven begrensd via ZonMw

Met dit programma willen we dierproeven verminderen, vervangen en verfijnen. Dierproeven leveren een belangrijke bijdrage aan de veiligheid van consumentenproducten en levensmiddelen. Mogelijkheden van het ASAT (Achieving Safety without Animal Testing)-initiatief zullen worden onderzocht (kamerstukken 30 168, nr. 2). Er zal een trendanalyse naar de ontwikkelingen op het terrein van dierproeven worden uitgevoerd (€ 0,4 miljoen).

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

41.3.3 Het voorkomen van gezondheidsschade door ongevallen

Motivering

Motivering

We willen de consument beschermen tegen gezondheidsschade als gevolg van ongevallen.

Burgers hebben een eigen verantwoordelijkheid om zich te beschermen tegen risico’s die ze zelf kunnen beperken. Dat neemt niet weg dat we door gerichte voorlichting en gedragsbeïnvloeding onnodig letsel kunnen beperken.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicator:

Bron: Letsel Informatie Systeem 2001–2004 (Consument en Veiligheid) Consument en Veiligheid Bevolkingsstatistieken en- prognoses 2001, 2006, 2008(CBS)CBS - Home

Hier is het peiljaar 2012 i.p.v. 2011 opgenomen i.v.m. de tweejaarlijkse reeks peilingen.

Toelichting

De genoemde indicator omvat in deze begroting ook ongevallen in het bewegingsonderwijs. De opgegeven aantallen wijken hierdoor af van eerdergenoemde aantallen waarin bewegingsonderwijs niet was meegenomen. De doelstelling van 10 procent reductie in de periode van 2001 tot 2008, na correctie voor bevolkingsgroei, is echter ongewijzigd. De opgegeven waarde voor 2006 is de streefwaarde; de voorlopige schatting van de gerealiseerde waarde is 600 000. De definitieve gerealiseerde waarde zal in het Jaarverslag 2007 worden opgenomen.

De streefwaarde voor de lange termijn voor privé-ongevallen is gebaseerd op de doelstelling álle letsel (dus inclusief geweld, zelfverwonding en ongevallen op werk en in het verkeer) met 5% te laten dalen in 2012 ten opzichte van 2005, na demografische correctie en voor sportblessures na correctie voor sportparticipatie. Zie daarvoor onder beleidsprioriteiten, tweede bullet.

Instrumenten ter voorkoming van gezondheidsschade

• Subsidie verstrekken aan de Stichting Consument en Veiligheid (C&V)

Doel is veilig gedrag van consumenten te bevorderen. Om dit te realiseren ontwikkelt C&V maatregelen die ongevallen in de privésfeer moeten voorkomen. Ook onderzoekt de stichting het effect hiervan. Het gaat daarbij om monitoring, analyse van verzamelde data, ontwikkelen van interventiemaatregelen, uitvoeren van interventies en evaluaties van genomen maatregelen (€ 3,2 miljoen).

• Voortzetten van kosteneffectief beleid en versterken intersectorale aanpak.

Doel is een verdere daling van letsels door ongevallen, zelfverwonding en geweld in 2012 met 5%. Door middel van subsidies wordt de public health aanpak verder geïntroduceerd in de domeinen van verkeer, arbeid en geweld en worden intersectorale interventies ontwikkeld. Subsidies worden tevens ingezet voor het ondersteunen van lokaal beleid en het uitbreiden van de toepassingsmogelijkheden van registraties en monitoring (€ 1,3 miljoen).

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

41.3.4 Minder vermijdbare ziektelast door een goede bescherming tegen infectieziekten en chronische ziekten

Motivering

Motivering

We willen de gevolgen van ziekten vermijden door ziekten te voorkomen, tijdig op te sporen en complicaties tegen te gaan. De aandacht ligt hierbij op (toekomstige) grote gezondheidsproblemen die veel lijden en kosten met zich meebrengen. Met de vergrijzing neemt het aantal mensen dat leidt aan chronische ziekten verder toe. In het kader van het verbinden van curatieve zorg en preventie wordt ingezet op het voorkomen van of het verder verergeren van deze chronische ziekten. Dat doen wij door:

• Te zorgen voor een goede landelijke structuur ter bestrijding van infectieziekten, diverse activiteiten te financieren en te zorgen voor voorbereiding op grote uitbraken van ziekten;

• Het inrichten van een goede organisatie van en deelname aan vaccinatieprogramma’s;

• Het zorgen voor een goede structuur rondom de preventie van chronische ziekten; en

• Het bevorderen van een goede organisatie van en deelname aan bevolkingsonderzoeken.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicatoren:

Bronnen:

1 RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding

2a Het Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg: Monitoring griepvaccinatiecampagne 2005

2b RIVMVaccinatietoestand Nederland per 1 januari 2005)

3 RIVM/Centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen

4 RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek

Toelichting

1. Het aantal opgespoorde seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s, indicator 1) zal voorlopig toenemen. De reden hiervoor is dat er meer testen worden uitgevoerd en daardoor dus meer gevallen gevonden worden. Er is (nog) geen exacte opgave te geven door onderrapportage over de omvang van het aantal geslachtsziekten. (Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa): SOA samengevat- Nationaal Kompas Volksgezondheid).

2. We handhaven het deelnamepercentage voor de griepvaccinatieprogramma op 75%. Door de uitbreiding van de doelgroep is onzeker of dit percentage gehaald wordt.

3. De toename van het aantal diabetespatiënten is 70 000 per jaar, daarvan wordt 36% veroorzaakt door vergrijzing. Na deze correctie is de toename 44 800 per jaar. De streefwaarde voor 2008 is 35 800 per jaar. De inspanning van de overheid is dus om de toename van het aantal diabetes patiënten in 2008 met 9000 te verminderen inclusief de stijging ten gevolge van vroegtijdige opsporing.

Instrumenten ten behoeve van een goede structuur voor infectieziektebestrijding

• Opdrachtverlening aan het RIVM/Centrum voor infectieziektebestrijding

Doel is de coördinatie van de uitvoering op het gebied van infectieziektebestrijding en -onderzoek (€ 27,5 miljoen).

• Financiering van (gezondheidsbevorderende) instellingen die op dit terrein werken

Doel is soa en hiv in Nederland via een mix van preventiemaatregelen aan te pakken (€ 9,6 miljoen).

• Financiering van soa-centra

Hiermee maken we opsporing en behandeling en van soa laagdrempelig door het waarborgen van anonimiteit (€ 14,9 miljoen).

• Voorlichting en implementatie International Health Regulations (IHR)

Ter uitvoering van de nieuwe IHR van de WHO dient per 2008 de Nederlandse wetgeving te zijn aangepast. Doel hiervan is om internationale verspreiding van infectieziekten te voorkomen en/of te beperken. Wij vinden het tevens onze verantwoordelijkheid om de lokale uitvoering goed te informeren over de gewijzigde wet (€ 1,8 miljoen).

• Gedwongen opname Tuberculose-patiënten

Financiering van het gedwongen opnemen van TB-patiënten die weigeren een behandeling te ondergaan maar die wel besmettelijk zijn voor de omgeving, voor zover deze kosten niet ten laste van de zorgverzekering komen (maximaal € 1 miljoen).

• Bevorderen seksuele gezondheid

Om de seksuele gezondheid te bevorderen verlenen we subsidie aan diverse instellingen (€ 6,9 miljoen) en voeren we een vijfjarig programma Seks onder je 25e uit bij ZonMw (€ 0,9 miljoen).

• Aanvullende eerstelijns seksualiteitshulpverlening

In 2008 start een nieuwe structuur en financieringssystematiek voor aanvullende eerstelijns seksualiteitshulpverlening (€ 3,9 miljoen).

• Allochtonen en seksuele gezondheid

Doel is het verminderen van de problematiek bij allochtonen op het gebied van seksuele gezondheid door middel van seksuele vorming gericht op risicogroepen en preventieve interventies m.b.t. tienerzwangerschappen en seksueel geweld (€ 1,0 miljoen).

Instrumenten te behoeve van een goede organisatie van en deelname aan vaccinatieprogramma’s:

• Nationaal Programma Grieppreventie

Doel is kwetsbare groepen te beschermen tegen (de gevolgen van) verschillende infectieziekten. Op advies van de Gezondheidsraad is de leeftijd om in aanmerking te komen voor de griepvaccinatie verlaagd van 65 naar 60 jaar (€ 49,4 miljoen).

• (P) Rijksvaccinatieprogramma (RVP) uitvoeren

Doel is kwetsbare groepen te beschermen tegen (de gevolgen van) verschillende infectieziekten, zoals Hib en meningokokken C (€ 99,2 miljoen).

• Uitvoeren van het onderzoeksprogramma Infectieziektebestrijding via ZonMw

Doel is de versterking van de infrastructuur voor de infectieziekte bestrijding en onderzoek mogelijk maken om te komen tot een meer wetenschappelijk onderbouwde aanpak van preventie en bestrijding van infectieziekten (€ 1,4 miljoen).

• Opdracht verlenen aan het Nederlands Vaccin Instituut

Hiermee willen we vaccins laten leveren voor de nationale vaccinatieprogramma’s en de beschikbaarheid borgen van vaccins en antivirale middelen in het geval van calamiteiten (€ 36,9 miljoen).

Instrumenten te behoeve van een goede structuur rondom de preventie van chronische ziekten:

• Preventieprogramma uitvoeren via ZonMw

Hiermee willen we kennis over (kosten)effectieve preventie en de toepassing ervan vergroten en vernieuwende en kansrijke (kosten)effectieve preventiemogelijkheden ontwikkelen (€ 14,9 miljoen).

• Participeren in het Nationaal Programma Kankerbestrijding 2005–2010 (NPK)

Hiermee willen we de bestrijding van kanker op integrale wijze aanpakken door een combinatie van maatregelen, samen met veldorganisaties (CVZ-themasite/CVZ-professional) (€ 0,3 miljoen).

• Uitvoeren van het programma Diabeteszorg Beter (2005–2009)

Doel is goede diabeteszorg te leveren. In de toekomst verwachten we dat het aantal mensen met diabetes flink stijgt. Om goede zorg te kunnen leveren is het nodig dat de organisatie van diabeteszorg verandert (kamerstukken 22 894, nr. 50) (€ 4,1 miljoen).

• Interventiestrategieën chronische ziekten

Het aantal mensen met chronische ziekten zal in de komende jaren fors toenemen.

In 2008 worden daarom de volgende preventieve interventies (verder) ontwikkeld:

– Bewegen op recept. Deze interventie moet medisch noodzakelijke beweging stimuleren (zie artikel 46, onder de eerste OD).

– Grip op je dip. Deze interventie is bedoeld om mensen met depressieve klachten via ICT en/of in groepsverband op een laagdrempelige manier vroegtijdig te helpen om te voorkómen dat deze mensen in een depressie terecht komen (€ 3 miljoen).

– Zelfmanagement chronische ziekten. Het gaat hier om een programmatisch aanbod om chronische patiënten beter in staat te stellen hun eigen ziekte te managen (€ 3 miljoen).

In 2008 wordt bekeken of de drie hierboven genoemde interventiestrategieën met ingang van 2009 kunnen worden opgenomen in het basispakket van de zorgverzekeraars. Alleen doeltreffende en kosteneffectieve interventies komen eventueel in aanmerking om in het verzekerde pakket onder te brengen.

Instrumenten ten behoeve van een goede organisatie en het bevorderen van deelname aan bevolkingsonderzoeken:

• Uitvoeren van bevolkingsonderzoeken en screeningsprogramma’s

Het financieren en bewaken van de kwaliteit van de landelijke bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker, screening op familiaire hypercholesterolemie en pré- en postnatale screening bij zwangeren en pasgeborenen (€ 95,6 miljoen).

• Verkennen van (kosten)effectiviteit voor grootschalig bevolkingsonderzoek darmkanker

Het doel is om te bezien of een bevolkingsonderzoek darmkanker moet worden ingevoerd (kamerstukken 22 894, nr. 85).

• Herijken van de Wet op het bevolkingsonderzoek

Hiermee willen we een goed kader beschikbaar hebben waaraan toekomstige onderwerpen voor bevolkingsonderzoeken kunnen worden getoetst. Adviezen zijn inmiddels gevraagd aan de Gezondheidsraad en de RVZ.

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

41.3.5 Een doelmatig systeem van openbare gezondheidszorgvoorzieningen dat bijdraagt aan een betere volksgezondheid

Motivering

Motivering

We willen bijdragen aan een goede volksgezondheid en anticiperen op (dreigende) volksgezondheidsproblemen door een goed systeem voor openbare gezondheidszorg (OGZ) te creëren en in stand te houden, evenals een keten van preventie en zorg die goed op elkaar aansluit. Wij vullen deze verantwoordelijkheid in door:

• Het bevorderen van effectieve landelijke, regionale en lokale voorzieningen van OGZ;

• Het bevorderen van goede preventie en zorg voor specifieke bevolkingsgroepen;

• Het verbeteren van de paraatheid van zorgvoorzieningen voor grootschalig optreden bij crises en rampen.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicatoren:

Bronnen:

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

2 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector

3 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector

4 SGBO

Toelichting 4. de territoriale congruentie van de GGD met die van de veiligheidsregio houdt in dat in een veiligheidsregio er minimaal en maximaal een GGD is. Het aantal GGD’s is dan dus maximaal 25.

Instrumenten ten behoeve van effectieve landelijke, regionale en lokale voorzieningen van OGZ

• Programma Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid uitvoeren via ZonMw

Het doel is de samenhang en samenwerking tussen wetenschap, onderwijs en praktijk te versterken. Daarvoor zijn op verschillende plaatsen in Nederland academische werkplaatsen ingericht (€ 2,6 miljoen).

• Gemeenten staan voor de collectieve preventie op lokaal niveau.

Elke vier jaar brengen gemeenten een nota lokaal gezondheidsbeleid uit. GGD’en voeren de wettelijke preventietaken van gemeenten grotendeels uit.

• Kwaliteit GGD’en

Doel is kwaliteitsborging binnen de GGD’en transparant te laten zijn. Door de HKZ certificering maken de GGD’en naar buiten toe zichtbaar dat het interne kwaliteitssysteem op orde is, en dat ze systematisch werken aan kwaliteitsverbetering en borging.

Instrumenten ter bevordering van goede preventie en zorg voor specifieke bevolkingsgroepen

• Uitvoeren van het Convenant Beleidskader Grotestedenbeleid

Hiermee willen we via activiteiten in de grote steden de sociaal-economische gezondheidsverschillen verminderen. (kamerstukken 21 062, nr. 116) (€ 5 miljoen). Zie ook artikel Maatschappelijke ondersteuning onder operationele doelstelling 44.3.1.

• Actieplan Krachtwijken

Het verminderen van gezondheidsproblemen in de aandachtswijken is opgenomen in het actieplan Krachtwijken. Daarbij gaan we via overleg gemeenten stimuleren om samen met de eerstelijnszorg en de GGD’en een programmatische aanpak voor de concrete gezondheidsproblemen in de wijk te ontwikkelen.

• Financiering van tolk- en vertaalcentrum voor gezondheidszorg

Hiermee willen we tolken en vertalers beschikbaar kunnen stellen wanneer dat nodig is (€ 10,2 miljoen).

• Financiering Pharos

Hiermee willen we de kwaliteit van zorg voor vluchtelingen borgen (€ 2,9 miljoen).

Instrumenten ten behoeve van een verbeterde paraatheid van zorgvoorzieningen voor grootschalig optreden bij crises en rampen

• De Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)

De GHOR is een instrument van het bestuur van de veiligheidsregio op het gebied van veiligheid teneinde een doelmatige en gecoördineerde geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen, rampen en crisis te bewerkstelligen. De GHOR slaat de brug tussen de veiligheidsorganisaties en de zorgketen. In de uitvoering is de GHOR onderdeel van de openbare gezondheidszorg.

• Kwaliteit GHOR bureaus

Doel is kwaliteitsborging binnen de GHOR bureaus transparant te laten zijn. Door de HKZ certificering maken de GHOR bureaus naar buiten toe zichtbaar dat het interne kwaliteitssysteem op orde is, en dat ze systematisch werken aan kwaliteitsverbetering en borging.

• Opleiden, trainen en oefenen van de gezondheidszorgsector

De zorgsector wil zich goed voorbereiden op rampen en ongevallen. Bij de samenwerking in dit kader wordt aangesloten bij ontwikkelingen in de acute zorgketens. De traumacentra spelen hierbij, ondersteund door de GHOR-bureau’s, een belangrijke rol in de coördinatie. Ten behoeve van het opleiden, trainen en oefenen in de zorg wordt vanaf 2008 vanuit de zorgfinanciering geoormerkt geld beschikbaar gesteld (€ 10 miljoen).

• Slagvaardige crisisbeheersingsorganisatie

Bij VWS is een slagvaardige crisisbeheersingsorganisatie noodzakelijk, met goede (werk)relaties naar andere departementen en de GHOR-bureau’s in de regio, maar ook naar internationale crisisbeheersingsorganisaties, bijvoorbeeld bij de WHO en EU. Van belang is deze organisatie up to date te houden (€ 0,7 miljoen).

• Opdrachtverlening aan het RIVM/Centrum voor Gezondheid en Milieu

Hiermee willen we de vereiste kennis voor de volksgezondheid bij medische milieukundige aangelegenheden en gezondheidszorgonderzoek en -advisering bij crises en rampen borgen en ontsluiten(€ 2,4 miljoen).

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

41.3.6 Het bevorderen van ethisch verantwoord handelen in de gezondheidszorg en bij het medisch wetenschappelijk onderzoek

Motivering

Motivering

Met deze operationele doelstelling willen we patiënten/cliënten en proefpersonen beschermen bij de voortschrijding van ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De beleidsbrief Ethiek bevat de beleidsuitgangspunten en activiteiten van ethiek in de komende periode.

Instrumenten

• Parlementaire behandeling van verschillende standpunten naar aanleiding van evaluaties.

Het gaat hier om evaluaties van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek, de Wet afbreking zwangerschap en de Embryowet.

• Uitvoeren van het standpunt op de evaluatie van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (euthanasiepraktijk) (€ 0,4 miljoen)

Hiermee willen we noodzakelijk onderzoek, uitbreiding Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland, en intensieve voorlichting financieren.

• Verbeteren van abortushulpverlening.

Doel is de verbetering van hulpverlening aan ongewenst zwangere vrouwen, o.a. door het verbeteren van de opleiding van hulpverleners, het ondersteunen van de richtlijnontwikkeling abortusartsen en een onderzoeksprogramma bij ZonMw (€ 0,7 miljoen.)

• Uitvoering wetsevaluaties ethische wetgeving (€ 0,4 miljoen)

Doel is het periodiek (verplicht) evalueren van de ethische wetten en onderzoek naar het hanteren van begrippen die in diverse wetten op medisch-ethisch gebied voorkomen.

• Bijdrage aan de baten-lastendienst Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) (€ 1,2 miljoen)

Deze bijdrage is nodig voor het beheer van regionale toetsingscommissies euthanasie, die meldingen van artsen beoordelen, Het CIBG fungeert verder als aanspreekpunt voor k.i.d.-kinderen (kunstmatige inseminatie met donorzaad), ouders en artsen, die vragen hebben over het register donorgegevens kunstmatige bevruchting. Daarnaast is de bijdrage bestemd voor het beheer van de centrale deskundigencommissie Late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen om meldingen van artsen te beoordelen.

• Rijksbijdrage aan het CVZ

Hierbij leveren we een bijdrage aan de financiering van abortusklinieken (€ 10,8 miljoen).

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

41.4 Overzicht onderzoek naar de doelmatigheid en doeltreffendheid van beleid

Artikel 42 Gezondheidszorg

42.1 Algemene beleidsdoelstelling

Een goed werkend en innoverend zorgstelsel gericht op een optimale combinatie van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid voor de burger.

Belangrijkste beleidsonderwerpen 2008

Belangrijkste beleidsonderwerpen 2008

In dit artikel wordt ons beleid voor de curatieve zorg toegelicht. In lijn met het coalitieakkoord en de kabinetsbrede beleidsvisie (proloogbrief) zijn de speerpunten waar wij op inzetten: versnelling en verbetering van transparantie over de prestaties van zorgaanbieders in het algemeen en over de kwaliteit, patiëntveiligheid en het terugdringen van vermijdbare fouten en complicaties in het bijzonder. We willen bevorderen dat patiënten en cliënten invloed hebben op het inkoopbeleid van verzekeraars en de rechten van patiënten en cliënten versterken. Daarnaast hebben het verminderen van administratieve lasten en het bevorderen van innovaties en ICT die de werkdruk van de werkers in de zorg kunnen verminderen hoge prioriteit.

Ook bij bovenstaande agenda zal kostenbeheersing voortdurend aandacht blijven vragen. Wil de zorg voor de burgers van Nederland betaalbaar blijven dan is het cruciaal dat de premieontwikkeling beheerst blijft. Efficiencyverbetering, meer doelmatigheid, het kritisch doorlichten van aanspraken en een grotere verantwoordelijkheid van burgers zijn belangrijke thema’s.

We hebben deze prioriteiten ingericht naar de volgende onderwerpen: patiënt, kwaliteit, innovatie en versterking van het stelsel.

Patiënt:

• Transparante informatieverstrekking over en door zorgverzekeraars (OD 42.3.1);

• Versterken van de positie van de consument (OD 42.3.1).

Kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van het zorgaanbod:

• Actieprogramma veilige zorg (OD 42.3.2);

• Kwaliteits- en kennisprogramma spoedzorg (OD 42.3.2);

• Arbeidsmarktbeleid (OD 42.3.2).

Innovatie:

• ICT in de zorg (OD 42.3.2);

• Innovatie in de eerstelijnszorg (OD 42.3.2);

• Innovatie in de revalidatiesector en GGZ (OD 42.3.2);

• Stimuleringsprogramma innovatie (OD 42.3.2 – enveloppe pijler 2 innovatie; de middelen hiervoor staan gereserveerd op de aanvullende post van de begroting van het ministerie van Financiën).

Algemeen/stelsel:

• Aanpak onverzekerden/wanbetalers (OD 42.3.3);

• Overheveling curatieve GGZ van de AWBZ naar de Zvw (OD 42.3.3);

• Pakketuitbreidingen (OD 42.3.3);

• Prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg (OD 42.3.3).

In deze kabinetsperiode is tevens een aantal ombuigingsmaatregelen noodzakelijk gebleken. Deze worden toegelicht in OD 42.3.3, onder Instrumenten voor de bekostiging/het bekostigingssysteem (uurtarief medisch specialisten, taakstelling en maatstafconcurrentie ziekenhuizen, farmaceutische zorg).

Ministeriële verantwoordelijkheid

Ministeriële verantwoordelijkheid

Wij zijn verantwoordelijk voor:

• Het versterken van de positie van de burger, zodat hij in staat is zijn rol als zorgconsument waar te maken;

• Het waarborgen van de randvoorwaarden voor de kwaliteit, toegankelijkheid, veiligheid en het innoverend vermogen van de gezondheidszorg;

• Een goed werkend stelsel, waarin zorgverzekeraars in staat worden gesteld een betaalbaar verzekerd pakket aan te bieden.

Externe factoren

Externe factoren

Burgers hebben recht op veilige, eigentijdse zorg van goede kwaliteit naar eigen keuze. Verbetering van kwaliteit vergt een goed samenspel van veel actoren: zorgprofessionals, patiënten en cliënten, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Zij kunnen, ieder vanuit hun eigen achtergrond en kennis, aangeven hoe de zorg beter kan. Ten slotte kunnen toezichthouders bevorderen dat kwaliteitsgrenzen worden bewaakt en dat de verschillende partijen evenwichtige posities innemen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zorgen hiervoor.

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren

Bij de algemene doelstelling van dit artikel is geen prestatie-indicator opgenomen. Het is namelijk niet mogelijk om de goede werking van het gehele stelsel van curatieve zorg in Nederland in een of enkele indicatoren samen te vatten. Het stelsel is daarvoor te omvangrijk. Voor inzicht in de werking van het gezondheidszorgstelsel evalueren wij onder andere de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Wet op de Zorgtoeslag. Daarnaast monitoren wij de prestaties van het stelsel met de Zorgbalans (zie hiervoor ookwww.zorgbalans.nl), het document dat eens per twee jaar verschijnt en waarin de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg worden weergegeven. In 2008 wordt de tweede Zorgbalans opgeleverd, waarmee inzicht wordt verkregen in de ontwikkeling van de toegankelijkheid, betaalbaarheid en de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel. Ten opzichte van de eerste Zorgbalans zal deze versie meer trendgegevens en internationale vergelijkingen bevatten en is er veel aandacht voor het verbeteren van de zeggingskracht voor het beleid.

42.2 Budgettaire gevolgen van beleid

Begrotingsuitgaven:

Budgetflexibiliteit begrotingsuitgaven:

Het niet-verplicht of niet-bestuurlijk gebonden bedrag van operationele doelstelling 1 is gereserveerd voor uitgaven ten behoeve van Transparantie Curatieve Zorg en Perinatale audit.

• transparantie in de curatieve zorg: in 2012 willen we dat voor alle voorzieningen in de brede eerstelijns zorg, de tweedelijns ggz en de ziekenhuiszorg prestatie-indicatoren beschikbaar zijn, dat er een CQ-index bestaat en dat er etalage-informatie is die geschikt is voor plaatsing op onder meer KiesBeter.nl.

• Perinatale audit: voor 2008 is een reservering opgenomen voor de uitvoering van de perinatale audit en het opstellen van richtlijnen, scholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal om de perinatale audit te implementeren.

Het niet-verplicht of niet-bestuurlijk gebonden bedrag van operationele doelstelling 2 is gereserveerd voor onder meer de volgende programma’s:

• Kwaliteit Patiëntveiligheid: in 2008 is een reservering opgenomen voor de uitwerking van het Actieplan Veilige Zorg, waaronder invoering van veiligheidsmanagementsystemen, campagnes patiëntveiligheid samen met de IGZ, mediactieveiligheid, onderwijs en onderozek, o.a. bij ZonMW.

• Prenatale Screening: er is een bedrag gereserveerd voor het RIVM voor de landelijke coördinatie ten behoeve van de ondersteuning van de beroepsgroepen en de regionale WBO-vergunninghouders, voor voorlichting aan het publiek. Voorts zal het instrument van registratie, monitoring en evaluatie verder worden vormgegeven.

• Wet BOPZ (voorlichting): er is geld gereserveerd voor het inrichten van een Bopz-website en het oprichten van een centraal informatiepunt Wet Bopz.

• Kwaliteit, Innovatie Patiënt ggz: in 2008 wordt een plan van aanpak voor een versnellingsprogramma kwaliteit, veiligheid en innovatie opgestart voor de (curatieve) ggz. Doel is zichtbaar maken van best practicies, delen van kennis en ervaringen, vergroten van transparantie en bevorderen van structurele verbeteringen op de thema’s patiëntveiligheid, logistiek en klantgerichtheid.

• Medicatieveiligheid: naar aanleiding van het HARM-rapport is een bedrag gereserveerd om daarin aangegeven knelpunten tegen te gaan. Een deel daarvan zal op 1 januari nog niet zijn verplicht (€ 0,3 miljoen).

• Verantwoord medicijngebruik: voor projecten en activiteiten die een bijdrage leveren aan het verbeteren van de veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid van medicijngebruik is een bedrag gereserveerd. Een deel daarvan zal op 1 januari nog niet zijn verplicht (€ 0,4 miljoen).

Het niet-verplicht of bestuurlijk gebonden bedrag van operationele doelstelling 3 is gereserveerd voor o.a. de volgende programma’s:

• Zachte landing DBC-ggz: Op 1 januari 2008 start de DBC declaratie in de GGZ en wordt de geneeskundige ggz overgeheveld naar de Zvw. Er is budget gereserveerd voor monitoring en helpteams om instellingen en vrijgevestigden te helpen – indien nodig – bij het op gang krijgen van de declaratiestroom. Tevens krijgt de projectorganisatie opdracht zorg te dragen voor overdracht van expertise en kennis en het bijspringen in voorlichting en het opzetten van een helpdesk.

• Invoeren prestatiebekostiging ziekenhuiszorg: In 2008–2012 zullen activiteiten zoals beschreven in het coalitieakkoord worden uitgevoerd en gerealiseerd: invoering van prestatiebekostiging met integrale tarieven en uitbreiding van de vrije prijsvorming naar 20% in 2008 in de planbare ziekenhuiszorg. Tevens zullen activiteiten worden gerealiseerd ten behoeve van invoering prestatiebekostiging met integrale tarieven, op het gebied van communicatie, monitoring/onderzoek, kwaliteit en DBC’s.

Premie-uitgaven:

Premie-uitgaven (bedragen x € 1 000 000)

In de tabel hierboven zijn de beschikbare middelen opgenomen voor de premie-uitgaven op het terrein van gezondheidszorg. Hierin zijn de budgettaire consequenties van de besluitvorming rond de eerste suppletore wet 2007 en de miljoenennota 2008 verwerkt. Voor 2007 is de loon- en prijsontwikkeling al verwerkt, terwijl voor 2008 en latere jaren de loon- en prijsontwikkeling nog moet worden toegevoegd. Het saldo van beschikbare middelen en maatregelen, voorzover niet aan de afzonderlijke sectoren toegedeeld, is per groep van sectoren opgenomen als onverdeeld.

In dit hoofdstuk is de Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) nieuw, deze is overgeheveld van artikel 43 Langdurige zorg in verband met het onderbrengen van de curatieve ggz onder de Zvw. De jeugd-ggz valt onder de inhoudelijke verantwoordelijkheid van de minister voor Jeugd & Gezin.

42.3 Operationele doelstellingen

Er zijn drie operationele doelstellingen op het gebied van gezondheidszorg:

1. De positie van de burger in het zorgstelsel wordt versterkt;

2. Zorgaanbieders realiseren het door de burger gewenste zorgaanbod;

3. Zorgverzekeraars bieden alle burgers een betaalbaar verzekerd pakket van noodzakelijke zorg aan.

42.3.1 De positie van de burger in het zorgstelsel wordt versterkt

Motivering

Motivering

We willen de burger door transparante informatievoorziening, wetgeving en ondersteuningsstructuren in staat stellen te kiezen op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Dit prikkelt de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars veilige, effectieve en klantgerichte zorg te leveren/in te kopen. Wij realiseren dit door in te zetten op:

• Transparante informatievoorziening voor burgers;

• Verbeteren van de rechtspositie van burgers in het zorgstelsel.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicator:

Bron: IGZ

Toelichting

– In verschillende andere sectoren (bijvoorbeeld huisartsen, ggz) worden nog afspraken gemaakt via stuurgroepen over het tempo waarmee en de periode waarover kwaliteit en transparantie in de betreffende sector wordt gemeten.

– Doelstelling nr. 45d uit Samen werken, samen leven «De rechten en plichten van patiënten en cliënten zijn in 2011 wettelijk vastgelegd en de informatie hierover is voor iedereen toegankelijk» is uitgewerkt onder het kopje Instrumenten voor het verbeteren van de rechtspositie van burgers in het zorgstelsel.

Instrumenten voor een transparante informatievoorziening

• Ontwikkeling indicatoren curatieve zorg (€ 1,8 miljoen)

We willen de transparantie in de eerstelijns- en tweedelijns zorg in samenwerking met het veld vergroten. Hiervoor is het noodzakelijk dat:

– per voorziening prestatie-indicatoren worden ontwikkeld om de professionele kwaliteit meetbaar te maken;

– er een consumer quality (CQ) index komt om de mening van patiënten en consumenten in kaart te brengen; en

– er een set etalage-informatie wordt ontwikkeld. In 2008 worden ook voor ketenzorg diabetes prestatie-indicatoren ontwikkeld.

• Transparantie ggz

In de curatieve ggz wordt de transparantie vergroot door de bestaande registraties te verbeteren en de prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Onderdeel hiervan vormen de psychiatrische casusregisters waar gegevens worden samengebracht voor de totale ggz-keten (€ 0,4 miljoen).

• Informatievoorziening Wet Bopz

Op 25 mei 2007 verscheen de derde evaluatie van de «Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen» (wet Bopz). In het najaar van 2007 verschijnt de kabinetsvisie op deze evaluatie. Uit de evaluatie blijkt, evenals uit de eerste en tweede evaluatie, een onverminderde behoefte aan voorlichting over de wet en diens toepassing. Hiervoor wordt in 2008 € 0,4 miljoen uitgetrokken. Dit bedrag wordt ingezet voor het inrichten van een website, voor oprichten van een centraal informatiepunt en voor voorbereiding van nieuwe wetgeving (congres, folders etc.).

• Betrouwbare en vergelijkbare kwaliteitsinformatie

Zorgaanbieders bieden betrouwbare en vergelijkbare kwaliteitsinformatie over de zorgverlening en geven daarbij ook inzicht in de ervaringen van de consument zelf. Concrete producten hierbij zijn case-mix-correcties, databases, vergelijkend onderzoek en het ontwikkelen van CQ-index-vragenlijsten. Hiervoor is € 2,4 miljoen beschikbaar. Dit betreft zorgbreed beleid. De middelen zijn geraamd bij artikel 43, onder OD 1.

• Ontwikkeling keuze informatie zorgaanbod voor de consument

Een sterke consument vindt zijn weg in de keuzes ten aanzien van het zorgaanbod, heeft invloed op de levering van zorg door zorgaanbieders en op het inkopen van zorg door verzekeraars. Er worden bruikbare producten ontwikkeld die de consument in de praktijk in staat stellen om beter te kiezen en meer invloed uit te oefenen op de zorgverlening. Voorbeelden van deze producten zijn CQ-index-vragenlijsten en kwaliteits-informatie op het gebied van prestatie-indicatoren en presentatie hiervan opwww.kiesbeter.nl. Hiervoor is 4,2 miljoen beschikbaar. Dit betreft zorgbreed beleid. De middelen zijn geraamd bij artikel 43, onder OD 1.

• Perinatale Audit

We streven naar meer inzicht in het cijfer van de perinatale sterfte – babysterfte die plaatsvindt vanaf de 24^ste week van de zwangerschap tot en met in de eerste week na de geboorte – door eenduidige registratie, actuele gegevens en onderzoek naar mogelijke doodsoorzaken (€ 1,1 miljoen).

Instrumenten ter verbetering van de rechtspositie van de burger

• Regelgeving vanuit het perspectief cliënten en patiënten

Deze kabinetsperiode worden de rechten en plichten van patiënten en cliënten wettelijk vastgelegd. Daarnaast wordt overige relevante regelgeving voor zorgaanbieders deze kabinetsperiode herijkt en ingericht vanuit het perspectief van de consument, waarmee de bij de nieuwe situatie horende rechten en plichten van consumenten en zorgaanbieders eveneens wettelijk worden verankerd en het toezicht modern en sober wordt ingericht.

• Versterken rechtspositie zorgconsument door toepassing geschilbeslechting

Geschilbeslechting biedt de consument een toegankelijk alternatief voor juridische procedures. Daardoor wordt het voor de burger makkelijker om in voorkomende gevallen zijn of haar gelijk te halen. In de gezondheidszorg wordt geschilbeslechting tot op heden enkel toegepast in de ziekenhuiszorg. Het streven is in overleg met zorgaanbieders en consumentenorganisaties te komen tot verbreding van geschilbeslechting naar andere zorgsectoren.

• Patiëntenorganisaties versterken

Organisaties van patiënten, gehandicapten en ouderen (PGO) vervullen belangrijke taken op het vlak van lotgenotencontact, belangenbehartiging en informatievoorziening. We willen de positie van deze organisaties versterken zodat zij in de nieuwe stelsels van zorg en maatschappelijke ondersteuning volwaardige gesprekspartners kunnen zijn van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere maatschappelijke organisaties. Wij stellen daarvoor bovenop de reguliere middelen (€ 28 miljoen) structureel € 10 miljoen extra beschikbaar. Tevens beogen wij met een nieuwe subsidiesystematiek beter aan te sluiten bij de diversiteit van het pgo-veld en meer samenwerking te stimuleren. Belangrijk onderdeel van deze nieuwe systematiek worden meerjarige programma’s die samenwerking stimuleren en organisaties ondersteunen bij hun ontwikkeling. Wij willen vier programma’s instellen: kwaliteit en transparantie, versterking en ondersteuning, maatschappelijke participatie en kennis, en informatie over het zorgaanbod en over de rechten en plichten van de zorgconsument. Dit betreft zorgbreed beleid. De middelen zijn geraamd bij artikel 43, onder OD 1.

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten-Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

42.3.2 Zorgaanbieders realiseren het door de burger gewenste zorgaanbod

Motivering

Motivering

Om te zorgen dat de burger de zorg krijgt waar hij conform het verzekerde pakket recht op heeft, bevat het zorgstelsel prikkels die zorgaanbieders moeten aanzetten tot het leveren van een kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. Een kwalitatief hoogwaardige zorg is veilig en toegankelijk. Om het zorgaanbod, ook op de langere termijn, aan te laten sluiten op de behoefte van de burger en op de demografische en technologische ontwikkelingen, vinden wij het beschikbaar krijgen van nieuwe en het verbeteren van bestaande medische producten en processen via innovatie noodzakelijk. Daarnaast kan innovatie van zorg leiden tot een verbetering van de arbeidsproductiviteit, waardoor werkers in de zorg meer tijd kunnen besteden aan de patiënt.

Hiervoor zetten wij in op:

• De kwaliteit van het zorgaanbod;

• De veiligheid van het zorgaanbod;

• De toegankelijkheid van het zorgaanbod;

• De innovatie van de zorg.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicatoren:

Bronnen:

1. en 2. IGZ

3. en 4. Ambulancezorg Nederland (AZN)

5. RIVM

6. DBC Informatie Systeem (DIS)

7. Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS)

8 t/m 11. Voortgangsrapportage ICT inzake de invoering van het Ekektronisch Patiënten Dossier (EPD) (Kamerstukken 27 529, nr. 29)

Toelichting:

3. Als landelijke norm geldt dat 95% van de ambulances binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn.

4. De Nederlandse capaciteitsberekening voor ambulancezorg gaat ervan uit dat een ambulance gemiddeld genomen binnen 15 minuten na een melding ter plaatse is. Dit resulteert in een planningsnorm die er naar streeft dat 95% van alle spoedritten binnen 15 minuten aanwezig is.

6. Bij deze indicator wordt uitgegaan van de wachttijd voor poliklinieken. De Treeknorm hiervoor is dat 80% binnen drie weken in het ziekenhuis wordt geholpen (polikliniek)

Instrumenten ter verbetering van de kwaliteit van het aanbod

• Kwaliteits- en kennisprogramma spoedzorg

Het kwaliteits- en kennisprogramma spoedzorg heeft als doel het verbeteren van de kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en patiëntgerichtheid van de (regionale) acute ketenzorg. Hierbij staan de drie functies van acute ketenzorg, toegang, behandeling en vervoer, centraal. (€ 1 miljoen).

• (P) MICU transport

We geven een impuls aan de kwaliteit van het interklinisch transport van Intensive Care-patiënten met de financiering van MICU-transporten (Mobile Intensive Care Unit) (€ 3 miljoen).

• Palliatieve zorg

Op basis van het coalitieakkoord wordt in 2008 het plan van aanpak palliatieve zorg uitgewerkt. Dit plan is in samenwerking met betrokken veldpartijen opgesteld en wordt het najaar van 2007 naar de Tweede Kamer gestuurd. Vanuit de invalshoeken inhoud, kwaliteit en organisatie van de zorg worden verbeteringen in gang gezet, daarbij ondersteund door onderzoek en ontwikkeling.

Instrumenten ten behoeve van een veilig aanbod

• Programma veilige zorg

Wij investeren de komende periode meer in patiëntveiligheid. Op 6 juli 2007 is het programma veilige zorg, deel I, aangeboden aan de Tweede Kamer (bijlage 1 bij kamerstukken 28 439, nr. 98). We spannen ons in om het onderwerp hoog op de agenda te zetten van professionals en bestuurders in de zorg, van verzekeraars en van patiënten. Samen met veldpartijen werken we het Actieprogramma Veilige Zorg uit. Het programma bestaat uit een aantal pijlers voor de ziekenhuissector, en uit de invoering van veiligheidsmanagementsystemen (VMS), gerichte campagnes op inhoudelijke thema’s, medicatieveiligheid, onderwijs en onderzoek (€ 4 miljoen). De overige sectoren komen later aan bod. Voor wat betreft de ziekenhuissector is het doel dat alle ziekenhuisinstellingen in 2008 een VMS hebben ingevoerd. Het is onze ambitie in de ziekenhuiszorg de vermijdbare schade in de periode 2008–2011 te halveren.

• Medicatieveiligheid

Zoals hierboven vermeld, is in juli 2007 het programma veilige zorg aan u aangeboden. In dit programma is een plan van aanpak neergelegd om medicatieveiligheid te verbeteren, in reactie op de motie Voordewind. Een van de voorgestelde maatregelen betreft het standaard invoeren van een opname- en ontslaggesprek met de patiënt over gebruikte en te gebruiken geneesmiddelen in de ziekenhuizen, het stimuleren van een periodieke beoordeling van de medicatie (medication review) van de oudere patiënt en het onderzoeken op welke wijze een model voor (medicatie)fouten in de eerstelijnszorg kan worden ontwikkeld en uitgerold. Met betrekking tot een vijftal specifieke risicovolle geneesmiddelengroepen zal een expertgroep ons in het najaar nader adviseren over concrete verbetermogelijkheden op de korte termijn.

• Reclamebeleid geneesmiddelen

Medio 2008 wordt de evaluatie van het Reclamebesluit Geneesmiddelen verwacht. De uitkomst van de evaluatie kan leiden tot wijzigingen in het beleid en/of de wet- en regelgeving.

Instrumenten voor een toegankelijk aanbod

• Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn

Om ervoor te zorgen dat er nu en in de toekomst voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar is voor de zorgsector is het noodzakelijk dat er maatregelen worden genomen op verschillende terreinen. Voor het bereiken van een positieve kentering worden in de jaren 2008 tot en met 2011 extra middelen beschikbaar gesteld (€ 14,9 miljoen in 2008 oplopend tot € 19,7 miljoen in 2011).

In overleg met het zorgveld wordt toegewerkt naar een actieplan met concrete maatregelen. Deze maatregelen zijn onder te verdelen in drie thema’s te weten: het vergroten van de instroom in opleiding en beroep, de verbetering van de organisatie van personele inzet en het verminderen van de uitstroom/het behoud van medewerkers. Concrete maatregelen op dit terrein kunnen zijn: het aanbieden van scholings- en begeleidingstrajecten, maatregelen gericht op de kwaliteit en beschikbaarheid van stageplaatsen, maatregelen gericht op het vergroten van de arbeidsparticipatie van specifieke doelgroepen, het vergroten van de arbeidsproductiviteit en het innovatieve vermogen van instellingen, taakherschikking en functiedifferentiatie, het vergroten van de deeltijdfactor, het terugdringen van administratieve lasten, leeftijdsbewust personeelsbeleid en maatregelen gericht op het vergroten van de carrièremogelijkheden.

• Monitoren arbeidsmarkt zorg

Wij zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit en toegankelijkheid van het zorgaanbod en zijn daarom alert op de korte- en lange termijn ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Wij hebben hiervoor behoefte aan regelmatig geactualiseerde cijfers over de arbeidsmarkt in zorg en welzijn. Het meerjarige onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn komt hieraan tegemoet. Dit zorgbrede onderzoeksprogramma wordt betaald door het ministerie van VWS, het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) en sociale partners in zorg en welzijn (€ 0,5 miljoen).

• Wijk/buurtgerichte Eerstelijnszorg

Met wijk/buurtgericht werken kunnen zorg en voorzieningen beter worden afgestemd op de behoeftes van de lokale populatie. Wij zullen nauwere banden stimuleren tussen curatieve eerstelijnszorg (huisarts, verloskundigen, apotheker, fysiotherapie ed.), AWBZ-zorg, centra voor jeugd en gezin, en loketten voor Wmo.

• Jeugd geestelijke gezondheidszorg

Samen met de Minister voor jeugd en Gezin blijven we het nieuwe aanbod en de belangrijke knelpunten in de jeugd ggz, zoals de wachtlijsten en de orthopsychiatrie, monitoren (€ 0,3 miljoen).

• Heroriëntatie hulpmiddelen

Een project dat de toegankelijkheid wil verbeteren van de verschillende regelingen waaruit de burger een hulpmiddel kan krijgen (Zvw, AWBZ, Wmo, WIA). In 2007 is een interactief proces opgezet waaraan hulpmiddelengebruikers en vrijwel alle relevante veldpartijen, patiëntenverenigingen en koepels meewerken. Het cliëntperspectief staat hierin centraal. Het doel is te komen tot een beleidsvoorstel met verbetermaatregelen. De op korte termijn meest haalbare maatregelen worden zoveel mogelijk in 2008 opgepakt en uitgevoerd. Eventuele meer fundamentelere maatregelen zullen in 2009 tot uitvoering komen.

• Orgaandonatie

NIGZ-donorvoorlichting krijgt een subsidie voor het geven van publieksvoorlichting over orgaandonatie om op die manier de bewustwording en het aantal registraties te verhogen. De Nederlandse Transplantatie Stichting ontvangt subsidie voor het optimaliseren van de donorwerving in ziekenhuizen, zodat het donorpotentieel zo goed mogelijk wordt benut. Het CIBG krijgt financiering voor het beheren van het Donorregister, waar de burger zijn keuze omtrent donorschap kan later registreren. De totale kosten hiervan zijn € 5 miljoen.

We hebben reeds toegezegd met een vervolgplan voor orgaandonatie te komen. Dat plan wordt opgesteld in samenwerking met het veld, verenigd in de Coördinatiegroep Orgaandonatie. In dat plan worden activiteiten voor 2008 en verder beschreven.

• Capaciteit, opleidingen- en beroepenstructuur optimaliseren

Met het opleidingsfonds is vanaf 1 januari 2007 een nieuwe financiering voor de zorgopleidingen ingevoerd. Met ingang van 1 januari 2008 wordt de nieuwe financiering ook voor de zogenaamde 2e tranche zorgopleidingen ingevoerd. Op verzoek van de sector en het College Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) is echter de opneming van verpleegkundige en medische ondersteunende beroepen naar een later tijdstip verschoven. Voor 2008 is met het opleidingsfonds, inclusief de huisartsenopleiding, een bedrag van € 870 miljoen gemoeid. Om met het opleidingsfonds te komen tot een moderne en samenhangende besturingsstructuur vervult het CBOG de volgende taken: het ramen van de opleidingsplaatsen, het doen van voorstellen aan de minister voor toewijzing van opleidingsplaatsen en het ontwikkelen en/of implementeren van voorstellen voor de innovatie van beroepen en opleidingen.

• Doelmatig geneesmiddelengebruik

In een projectmatige aanpak zijn diverse maatregelen in gang gezet om de doelmatigheid te bevorderen op het terrein van het voorschrijven, afleveren en gebruiken van geneesmiddelen. In 2007 zal een aantal van deze maatregelen aflopen en in 2008 zal het effect ervan worden geëvalueerd door het Nivel. Daarnaast wordt DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, gesubsidieerd om in het veld de doelmatigheid en de kwaliteit van geneesmiddelengebruik te bevorderen. In totaal is hiervoor in 2008 € 2,1 miljoen beschikbaar.

Daarnaast vinden ook in 2008 in diverse ziekenhuizen pilots plaats waarbij, om doelmatig gebruik van geneesmiddelen te bevorderen, poliklinische geneesmiddelen in DBCs opgenomen worden. Deze pilots moeten inzicht geven in de vraag of het mogelijk en wenselijk is poliklinische geneesmiddelen te incorporeren in het DBC systeem.

• Nurse practitioner (NP) en Physician assistant (PA)

We hebben besloten om vanaf 1 september 2007 structureel financiële middelen te reserveren voor een jaarlijkse instroom van 325 eerstejaarsstudenten in de opleidingen PA en NP (€ 17 miljoen). Uit onderzoek blijkt dat deze vormen van taakherschikking leiden tot aanzienlijke kwaliteitswinst, in termen van toegankelijkheid, kortere wachttijden en betere begeleiding. Daarnaast blijkt uit onderzoek van de HBO-raad dat de arbeidsmarkt voor de PA en NP zich gunstig ontwikkelt. Wij hebben per brief d.d. 1 mei 2007 dan ook gemeld, dat indien de behoefte daartoe zou blijken wij zullen overwegen met ingang van het studiejaar 2008/2009 een stijging van 325 naar 400 plaatsen te realiseren (hiervoor is in 2008 een bedrag van maximaal € 0,5 miljoen gereserveerd).

Instrumenten voor innovatie

• ICT in de zorg ontwikkelen en implementeren

Doel is de kwaliteit in de zorg te verbeteren. Dat willen we bereiken door ICT in de zorg te ontwikkelen en te implementeren. Hierbij gaat het om het landelijk werkend Elektronisch Medicatiedossier (EMD), beschikbaarheid van de waarneeminformatie van huisartsen en elektronische afhandeling van het declaratieverkeer. In 2008 richt het ICT beleid zich op de invoering van het burgerservicenummer in de zorg, de landelijke uitrol van het Waarneemdossier Huisartsen (WDH) en van het EMD zodat invoering van beide onderdelen in 2009 een feit is. Daarnaast wordt verder gewerkt aan nieuwe toepassingen, zoals de uitbreiding van het EMD met bijvoorbeeld informatie over contra-indicaties, het dossier spoedeisende hulp en het diabetesdossier. Verder worden in 2008 de applicaties getoetst waarmee de patiënt toegang krijgt tot het eigen elektronisch patiëntendossier (zie ook voortgangsrapportage ICT en EPDkamerstukken 27 529, nr. 29).

• Innovatie in de eerste lijn

In het Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg (LOVE) werken wij samen met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aan het innovatieprogramma «De nieuwe praktijk». Door goede voorbeelden uit te dragen, ervaringen uit te wisselen en het ondersteunen van pilot-projecten, worden huisartsen bijgestaan bij het doorvoeren van vernieuwingen (€ 0,9 miljoen).

• (P) Praktijkondersteuner

Per 1 januari 2008 wordt de functie praktijkondersteuner huisartsenzorg ggz (poh ggz) geïntroduceerd. Deze functie richt zich op het ondersteunen van huisartsen bij de zorg aan mensen met psychische problemen en is een middel om een sterkere en meer samenhangende eerstelijns ggz te realiseren (€ 38,2 miljoen).

• Innovatie in de ggz en revalidatiesector

Een versnellingsprogramma voor kwaliteit, veiligheid en innovatie in de curatieve ggz heeft als doel het zichtbaar maken, implementeren, verspreiden en borgen van best practices. Hierbij vergroten we de transparantie en doen we structurele verbeteringen op de thema’s patiëntveiligheid, logistiek en klantgerichtheid. Verder wordt de preventie en behandeling van suicidaal gedrag versterkt. Daarnaast onderzoeken we de mogelijkheid voor het introduceren van een kwaliteitsinstrument voor e-mental health (€ 0,3 miljoen). De revalidatiesector start in 2008 met een op het Sneller Beter programma geïnspireerd project, waar ambitieuze doelstellingen voor verbetering van patiëntenlogistiek (instroom en doorstroom) en patiëntveiligheid gerealiseerd gaan worden en waarbij deze innovatiekracht in de organisatie blijvend geborgd wordt (€ 0,3 miljoen).

• Stimuleringsprogramma innovatie

De uitdagingen voor de toekomst van de zorg zijn niet gering. De vraag naar zorg neemt onverminderd toe terwijl bovendien de aard van de zorgvraag verandert. Ook wijzigen de eisen die de samenleving stelt aan de zorg. Daarom is innovatie belangrijk. Medische innovaties in diagnose en behandeling dragen bij aan genezing en maken zelfs voorheen levensbedreigende ziektes chronisch. Daarnaast wordt gewerkt aan het vinden (en toepassen) van nieuwe organisatiemodellen om de zorg aan kwaliteit en doelmatigheid te laten winnen. Een aanpalend terrein is dat van de arbeidsproductiviteit. Aangezien een van de grootste uitdagingen voor de komende periode voor de zorg is om over voldoende menskracht te beschikken, is innoveren van werkprocessen van groot belang zodat met minder menskracht meer werk gedaan kan worden. Voor veel innovaties is informatie- en communicatietechnologie (ICT) een voorname voorwaarde. Om de innovatie in preventie en zorg (cure en care) te versterken zal een Innovatieplatform voor de zorg worden opgericht en zal al in 2007 een preventie- en zorgbreed innovatieprogramma van start gaan.

Of het nu gaat om preventie, cure of care, innoveren gaat in drie stappen. De eerste stap is die van het nieuwe idee. Door te dromen over een betere diagnose en andere manieren om een zorgvrager te helpen of om de doelmatigheid te vergroten ontstaan nieuwe ideeën. De droom moet worden doordacht, aangevuld, versterkt, praktisch toepasbaar gemaakt. De derde stap is die van de feitelijke invoering (doen), niet bij een enkele aanbieder, maar breed zodat alle burgers/patiënten/cliënten kunnen profiteren. Op elk van deze stappen zullen activiteiten plaatsvinden. Ten behoeve van het «dromen» zullen bijvoorbeeld ontmoetingsplaatsen worden gecreëerd om nieuwe ideeën tot stand te brengen. Voor wat betreft het «denken» gaat het onder meer om het richten van Research & Development op maatschappelijke prioriteiten. Bij «denken» zal de brede invoering van innovaties worden bevorderd door deze meer transparant te maken. De middelen voor het Stimuleringsprogramma staan gereserveerd op de aanvullende post van de begroting van het ministerie van Financiën.

Tabel met geraamde begrotingsuitgaven

Bovenstaande informatie is bedoeld voor de Staten-Generaal. Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend.

42.3.3 Zorgverzekeraars bieden alle burgers een betaalbaar verzekerd pakket van noodzakelijke zorg aan

Motivering

Motivering

Zorgverzekeraars concurreren om de gunst van de verzekerden door polissen aan te bieden met een goede prijs-kwaliteitsverhouding. Dit realiseren zij door scherp en prestatiegericht zorg in te kopen bij zorgaanbieders.

Ons beleid is gericht op:

• Een goed werkend stelsel;

• Een pakket van verzekerde aanspraken;

• Een op het stelsel aansluitend bekostigingssysteem.

We meten de voortgang van het beleid met de volgende indicatoren: