Base description which applies to whole site

Bijlage 6: Veiligheid

In een brief aan de Kamer van 1 februari 2021 over het vervolg werkzaamheden van de Visitatiecommissie Defensie & Veiligheid (Kamerstuk 34 919 nr. 76) is toegezegd dat Defensie de transparante communicatie over veiligheid voort zal zetten en verder zal vergroten. Deze toezegging is bevestigd in een brief aan de Kamer van 21 juni 2021 «Aanbieden jaarrapport 2021 van de Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid» (Kamerstuk 34 919 nr. 81), en tijdens het commissiedebat Veiligheid en Integriteit op 16 februari 2022.

In deze bijlage vindt u de toezeggingen aan de Kamer naar aanleiding van aanbevelingen van de OvV en de IVD, inclusief de voortgang van de uitvoering. Een aantal toezeggingen was al eerder gemeld als afgedaan. Daarnaast is er een aantal toezeggingen die zijn uitgevoerd en die we in dit overzicht formeel afdoen. Deze toezeggingen zullen niet terugkeren in toekomstige overzichten. Over openstaande toezeggingen wordt u jaarlijks geïnformeerd in het jaarverslag.

Tabel 48 Opvolging toegezegde maatregelen naar aanleiding van aanbevelingen Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) en Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)
 

Toezegging

Af

Voortgang

 

OVV-rapport Mortierongeval Mali, Kamerstuk 34 775 X, nr. 7 van 28 september 2017

  

1

Defensie neemt deze aanbeveling over. Dit betekent dat Defensie de acute medische zorg voor militaire missies gaat verbeteren.

Ja

Het normenkader voor medische gezondheidszorg tijdens inzet is op 1 december 2022 vastgesteld door de secretaris-generaal. Hierover bent u op 22 december 2022 geïnformeerd (Kamerstuk 36 200 X nr.62). Deze toegezegde maatregel is reeds afgedaan.

2

Direct na het uitkomen van het OvV-rapport zijn de nog in voorraad zijnde 60 mm granaten van de betreffende granaten geblokkeerd. De gehele voorraad 60 mm mortiergranaten zal worden vernietigd.

Nee

U bent over de voortgang geïnformeerd op 10 oktober 2022 (Kamerstuk 27 830 nr. 377).

3

Defensie neemt deze aanbeveling over. Dit betekent dat Defensie de acute medische zorg voor militaire missies gaat verbeteren.

Ja

Het normenkader is op 1 december 2022 vastgesteld door de secretaris-generaal. Hierover bent u op 22 december 2022 geïnformeerd (Kamerstuk 36 200 X nr. 62). Deze toegezegde maatregel is reeds afgedaan.

4

Defensie, de Defensie Materieel Organisatie (DMO) in het bijzonder, stelt extra personeel aan ten behoeve van typeclassificatie en de inspectie van munitieopslaglocaties.

Ja

Vorig jaar is u gemeld dat Defensie  een programma is gestart om de munitieketen te verbeteren. Onderdeel van dit programma is een uitbreiding van de personele capaciteit. U bent hierover reeds geïnformeerd via Kamerstuk 27 830, nr. 337 van 21 mei 2021. Een reorganisatieplan voor een aanvullende uitbreiding ligt voor. Zodra dit plan is goedgekeurd en de functies gevuld worden, doen wij deze toezegging af.

 

OVV-rapport Veilig oefenen, lessen uit schietongeval Ossendrecht, Kamerstuk 34 775 X, nr. 16 van 20 juni 2017

  

5

Het KCT krijgt een eigen schiethuis, met een 360 graden schietbaan, dat voldoet aan de geldende veiligheidseisen en waar tactische schietoefeningen met scherpe munitie kunnen worden uitgevoerd. De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen moet het definitieve ontwerp goedkeuren en zal het schiethuis na opleveringen certificeren.

Nee

Deze toegezegde maatregel is in uitvoering, maar nog niet geïmplementeerd. De voortgang wordt gemeld in het Defensie Projectenoverzicht. Nadat nieuwe schiethuizen in gebruik zijn genomen, wordt de Kamer hiervan op de hoogte gesteld.

 

OVV-rapport Draadaanvaring Apache-helikopter tijdens nachtvliegen, Kamerstuk 34 775 X, nr. 140 van 6 september 2018 en Kamerstuk 35 000 X, nr. 100 van 21 februari 2019

  

6

In de komende jaren worden stapsgewijs meer hoogwaardige simulatoren aangeschaft voor zowel Apache- als Chinookhelikopters. Deze nieuwe simulatoren worden aan reeds bestaande simulatoren gekoppeld om een tactische omgeving te kunnen simuleren. Het gaat om hoogwaardige technologie die verder ontwikkeld moet worden. De planning is dat de eerste simulatoren voor de Chinook in 2020 en 2021 instromen, voor de apache is dit 2022 en 2023. Hoewel deze simulatoren een waardevolle aanvulling bieden op het trainingsprogramma, moet de huidige balans met live vliegen in stand gehouden worden voor een professionele gereedstelling.

Nee

Deze toegezegde maatregel is in uitvoering. De eerste geavanceerde missie simulator voor de Chinook is in gebruik genomen. De tweede is inmiddels geleverd en wordt op dit moment opgebouwd op het Defensie Helikopter Commando. De simulatoren voor de Apache zijn door onder meer COVID-19 en het wereldwijde chip-tekort vertraagd. Naar verwachting zal de eerste simulator eind 2023 in gebruik worden genomen, gevolgd door de tweede simulator in 2024. Via het Defensie Projectenoverzicht wordt u over de voortgang op de hoogte gehouden.

 

IVD-rapport Het Markiezaat, Kamerstuk 35 500 X, nr. 7 van 14 oktober 2019

  

7

De huidige versie van de MP 40-30 is in 2010 gepubliceerd. Eerder informeerden wij u dat de MP 40-30 in het tweede kwartaal van dit jaar gereed zou zijn (Kamerstuk 35 000 X, nr. 81). De schietinstructie voor speciale eenheden – waaronder het aanpassen van de regels voor CQB-schietinrichtingen – hebben we eerder dit jaar ingevoerd. Dit wordt verwerkt in de MP 40-30. Daarnaast zijn we bezig met het harmoniseren van het schietbeleid tussen de verschillende krijgsmachtdelen. Dit moet zorgvuldig gebeuren en dat kost tijd. Dit maakt dat de MP 40-30 op een later moment dan voorzien wordt vastgesteld. Dit voorschrift wordt ook gepubliceerd op een eenvoudig vindbare centrale locatie.

Nee

Zoals vorig jaar gemeld is de schietinstructie voor speciale eenheden – waaronder het aanpassen van de regels voor CQB-schietinrichtingen – aangepast en verwerkt in de MP 40-30. De Regiegroep werkt nog aan de verdere harmonisering van het schietbeleid van de verschillende krijgsmachtonderdelen.

 

IVD-rapport 'Veilig Oefenen?'. Onderzoek naar een zwaar verkeersongeval in het oefengebied Bergen-Hohne, Kamerstuk 35 300 X, nr. 56 van 5 februari 2020

  

8

Het opleidingsbeleid is erop gericht meer ruimte te geven aan de integratie met de eenheid en gerichte ervaringsopbouw in de praktijk. Bijkomend effect is dat schaarse capaciteit effecient kan worden ingezet. Desondanks zullen wij beoordelen of het opleidingsbeleid (BGO) nadelige effecten heeft. Indien nodig zullen aanpassingen worden doorgevoerd. Om inzicht te genereren in de vaardigheden en ervaring van het personeel loopt Kwaliteit in Beeld. Dit project heeft tot doel centraal overzicht te geven in de benodigde kwaliteit per functie en snel geschikt personeel te kunnen vinden.

Ja

In december 2022 zijn de vernieuwde beleidskaders Opleiden en individueel Trainen gepubliceerd en aangeboden aan de defensieonderdelen. Daarmee is deze toegezegde maatregel uitgevoerd en wordt deze hier afgedaan.

 

IVD-rapport Shallow Water Black-out als onbekend risico, Kamerstuk 35 570 X, nr. 11 van 12 oktober 2020

  

9

Wij nemen alle zwemgerelateerde risico’s, waaronder Shallow Water Black-out, defensiebreed op in de RI&E’s waar zwemoefeningen aan de orde zijn. Een zwemoefening of daaraan gerelateerde veiligheidsmaatregelen worden aangepast indien de RI&E daar aanleiding toe geeft.

Nee

Alle defensieonderdelen hebben de opdracht gekregen deze maatregel uit te voeren. Er wordt controleerd of alle RI&E's zijn aangepast.

10

Wij onderzoeken de mogelijkheid instructeurs aanwezig bij zwemoefeningen bij te scholen in ‘Basic Life Support bij drenkelingen’, zodat toereikende kennis over zorg aan drenkelingen altijd geborgd zal zijn tijdens zwemoefeningen waar dit relevant is op basis van de RI&E.

Nee

Er wordt controleerd of deze maatregel bij alle onderdelen is doorgevoerd.

 

IVD-rapport Vervoer gevaarlijke stoffen, Kamerstuk 35 570 X, nr. 78 van 1 december 2020

  

11

De Taskforce Logistiek versterkt de ketenregie door knelpunten integraal in samenhang aan te pakken. De Taskforce Logistiek start met een focus op het vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht en over de weg. Na beproeving van de pilots breidt het regieteam de reikwijdte uit naar het vervoer van gevaarlijke stoffen in het algemeen.

Ja

Vorig jaar is u gemeld dat een periodiek regie-overleg is ingericht. Naast het in samenhang analyseren van knelpunten worden nu de invulling van de taak van de veiligheidsadviseurs en de taak van de staffunctionarissen lager in de organisatie continue verbeterd. Daarmee worden knelpunten in de keten op alle niveaus steeds eerder en makkelijker gesignaleerd en opgepakt. Hiermee is het beoogde effect bereikt en wordt deze toegezegde maatregel afgedaan. Defensie blijft zich richten op duurzame verbreding en borging.

12

De Taskforce Logistiek krijgt de opdracht de positie, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de veiligheidsadviseur te laten harmoniseren voor alle defensieonderdelen en te bezien hoe de functie van veiligheidsadviseur versterkt moet worden.

Nee

Vorig jaar is u gemeld dat Defensie een aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaken heeft uitgevoerd, om daarmee beter de maatregelen te kunnen uitwerken. Het rapport is opgeleverd en besproken in het Veiligheidscomité. De positie, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs worden nu vastgelegd in een formeel document. Hierin wordt ook vastgelegd wat de bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs zijn en op welke manier de aandachtspunten die zij rapporteren dienen te worden opgepakt. Defensie is nog bezig dit document op te stellen. Zodra dit document gereed is wordt deze maatregel afgedaan.

13

De veiligheidsadviseur rapporteert schriftelijk veiligheidsknelpunten (periodiek), waarbij wij deze rapportages een meer bindend karakter geven. Indien de commandant het advies niet opvolgt legt hij hierover verantwoording af. Knelpunten die niet kunnen worden opgelost door het defensieonderdeel zelf, worden meteen via het regieoverleg geëscaleerd.

Nee

Zoals hierboven gemeld is Defensie nog bezig dit document op te stellen. U wordt geïnformeerd wanneer deze maatregel uitgevoerd is.

14

Defensie beziet of het niveau van de lagere onderdelen versterkt kan worden met een adviserende veiligheidsfunctionaris. De Taskforce Logistiek monitort de ontwikkelingen en stuurt waar nodig bij.

Nee

Zoals hierboven gemeld is Defensie nog bezig dit document op te stellen. U wordt geïnformeerd wanneer deze maatregel uitgevoerd is.

15

Defensie gaat scherper selecteren op welke medewerker in welke mate opgeleid moet worden om gevaarlijke stoffen veilig te kunnen verzenden. Defensie brengt hiertoe duidelijker in beeld welke medewerkers taken en verantwoordelijkheden hebben bij het vervoer van gevaarlijke stoffen en alleen zij worden vervolgens opgeleid.

Nee

Defensie heeft de opleidingscapaciteit verhoogd met eigen instructeurs en met de inhuur van externe opleidingscapaciteit. Om te kunnen sturen op het toewijzen van opleidingsplaatsen aan de juiste functionarissen wordt in de functie-informatie vastgelegd welke kwalificaties noodzakelijk zijn voor de taakuitoefening en welke opleidingen daarvoor moeten worden gevolgd.

16

Een voorstel van Defensie om ervaring te behouden door het personeel werkzaam binnen het veiligheidsdomein, waaronder het vervoer van gevaarlijke stoffen, langer op functie te houden zal in het overleg met de vakbonden worden besproken.

Nee

Er zijn geen significante vorderingen te melden ten opzichte van vorig jaar. Dit onderwerp blijft onderwerp van gesprek met de bonden.

17

Defensie onderzoekt in het kader van het nieuwe personeelsmodel de mogelijkheid om loopbaansporen binnen het veiligheidsdomein in te richten.

Nee

De HR-transitie loopt. Op dit specifieke onderdeel is nog een voortgang te melden.

18

Een communicatiecampagne wordt opgezet om in de reguliere bedrijfsvoering binnen Nederland brede bewustwording en basiskennis over het juist verzenden van gevaarlijke stoffen te vergroten.

Ja

Zoals vorig jaar gerapporteerd hebben commandanten en veiligheidsadviseurs extra aandacht gevraagd voor het juist aanbieden van vracht en voor het juist vervoeren daarvan. Om de nog openstaande communicatiecampagne te ontwikkelen zijn aanvullende gesprekken gevoerd met personeel dat zich bezighoudt met vervoer van gevaarlijke stoffen. Daaruit bleek dat de doelgroep inmiddels goed weet wat het belang is van juist vervoeren. Ik acht het daarom niet nodig een aanvullende communicatiecampagne uit te laten voeren, en doe hierbij deze toezegging af.

19

De CDS draagt er zorg voor dat de Helpdesk voor Vervoer van Gevaarlijke Stoffen van de Defensie Verkeers- en Vervoersorganisatie opnieuw onder de aandacht wordt gebracht op de werkvloer.

Ja

De helpdesk voor Vervoer Gevaarlijke Stoffen is bekend onder het personeel werkzaam in dit domein. Daarnaast is de helpdeks deelnemer aan het organisatiebrede regieoverleg. Daarmee is het beoogde effect bereikt en wordt deze toegezegde maatregelen hierbij afgedaan.

20

Defensie voert op de Vliegbasis Eindhoven fase 2 van de Defensie Luchtvracht Expeditie (DLE) ‘het ondersteunen van alle defensieonderdelen om aan de ervaringseisen van de CDS te kunnen voldoen’ in.

Ja

De Defensie Luchtvracht Expeditie (DLE) is operationeel en gaat zich verder ontwikkelen aan de hand van de ervaringen in de praktijk. Hiermee wordt de beoogde training van personeel en het voldoen aan ervaringseisen ingevuld. Deze toezegging wordt daarom hierbij afgedaan.

21

De Taskforce Logistiek zal bekijken of in aanvulling op het bovenstaande meer nodig is om de afzender adequaat te ondersteunen.

Nee

Vorig jaar is u gemeld dat Defensie heeft geconstateerd dat er behoefte is aan mobiele scanapparatuur. Het project om hierin te voorzien is nog in uitvoering. U wordt ter zijner tijd nader geïnformeerd over de voortgang ervan.

 

IVD-rapport Risico's onderkend? (blikseminslag), Kamerstuk 35 570 X, nr. 81 van 13 januari 2021

  

22

De instructies die toezien op veiligheid in opleidingen en de calamiteitenplannen worden opnieuw onder de aandacht gebracht (voorafgaan aan de voltooiing van de herziening van de Aanwijzing ‘SG-007’, die gepland staat voor Q4 2021).

Nee

Defensie geeft per defensieonderdeel aandacht aan instructies die toezien op veiligheid in opleidingen en de calamiteitenplannen. Het belang hiervan is intern benadrukt. Bijna alle onderdelen hebben de opdracht uitgevoerd. Zodra dit voor alle onderdelen geldt wordt deze toezegging gereed gemeld.

23

Na de herziening van de Aanwijzing ‘SG-007’ – gepland voor 2021 – wordt de onderliggende documentatie hiermee in lijn gebracht. Lagere regelgeving wordt daardoor in 2022 aangepast.

Nee

Regelgeving is altijd in beweging omdat wetgeving, organisatie en omstandigheden voortdurend aan veranderingen onderhevig zijn. Feitelijk is deze maatregel daarom een doorlopende maatregel. Omdat de overkoepelende regelgeving in de vorm van de aanwijzing van de secretaris-generaal 007 Veiligheid-Gezondheid-Milieu Defensie nog niet gereed is, kan de onderliggende regelgeving hiermee nu nog niet in lijn worden gebracht. De prognose is dat de aanwijzing in 2023 gereed is.

24

Commandanten zullen toezien op het volledig en juist vastleggen van risico’s in de RI&E en de uitvoer van de daaruit volgende beheersmaatregelen.

Ja

RI&E’s worden conform arbo-wetgeving periodiek getoetst door het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG). Dit is een structureel doorlopend proces. Daarnaast hebben de commandanten van de defensieonderdelen van de CDS de opdracht gekregen toe te zien op de uitvoer van beheersmaatregelen voortkomend uit RI&E’s. Dit onderwerp heeft blijvende aandacht, maar wordt als toezegging hiermee afgedaan.

 

Jaarbericht en jaarverslagen toezichthouders van Defensie 2020, Kamerstuk 35 570 X, nr. 87 van 19 mei 2021

  

25

DV brengt de toezichthouders aan het einde van 2021 op de hoogte van de wijze waarop hun aanbevelingen zijn overgenomen, zodat de toezichthouders de voortgang in hun jaarverslag over 2021 kunnen opnemen.

Ja

Deze toezegging is aangepast met de toezegging: "Via het Jaarverslag Defensie geven wij de Kamer en de toezichthouders jaarlijks inzicht in de voortgang van toegezegde maatregelen naar aanleiding van de aanbevelingen van inspecties en toezichthouders (Kamerstuk . Daarnaast blijven wij uw Kamer bij gelegenheid informeren." "Via het Jaarverslag Defensie geven wij de Kamer en de toezichthouders jaarlijks inzicht in de voortgang van toegezegde maatregelen naar aanleiding van de aanbevelingen van inspecties en toezichthouders (Kamerstuk34 919, nr. 76. Daarnaast blijven wij uw Kamer bij gelegenheid informeren." "Via het Jaarverslag Defensie geven wij de Kamer en de toezichthouders jaarlijks inzicht in de voortgang van toegezegde maatregelen naar aanleiding van de aanbevelingen van inspecties en toezichthouders (Kamerstuk. Daarnaast blijven wij uw Kamer bij gelegenheid informeren." "Via het Jaarverslag Defensie geven wij de Kamer en de toezichthouders jaarlijks inzicht in de voortgang van toegezegde maatregelen naar aanleiding van de aanbevelingen van inspecties en toezichthouders (Kamerstuk). Daarnaast blijven wij uw Kamer bij gelegenheid informeren."

 

IVD-rapport «Veiligheid in de lucht». Zelfbeschieting F-16 Vliehors, Kamerstuk 35570 X, nr. 93 van 25 mei 2021

  

26

Defensie heeft voor de veiligheid van medewerkers in de controletoren besloten om niet de controletoren, maar de doelen en de aanvliegroute hiernaartoe te verplaatsen. Op deze manier verandert de ligging van het doelengebied ten opzichte van de huidige controletoren. Daardoor wordt het risico op beschieting van de toren verkleind. Hierna is de Koninklijke Luchtmacht gestart met het project om de doelen en de aanvliegroute hiernaartoe te verplaatsen. De verwachting is dat, als alles goed verloopt, de verplaatsing van de oefendoelen in 2023 is gerealiseerd. Na het verplaatsen van de doelen evalueert de Commandant Luchtstrijdkrachten integraal alle restrisico’s van de nieuwe situatie. Na deze evaluatie wordt vastgesteld of verplaatsing van de controletoren nog noodzakelijk is.

Nee

Voor het verplaatsen van de doelen zijn diverse vergunningen benodigd. Nog niet alle vergunningen zijn afgegeven. Daarnaast kan, zodra vergunning zijn afgegeven, alleen in de maanden augusutus tot en met oktober werkzaamheden plaatsvinden. De benodigde acties zijn door de Luchtmacht aan het Rijksvastgoedbedrijf doorgegeven. Mogelijk treedt vanwege het bovenstaande vertraging op bij het verplaatsen van de doelen.

27

Defensie zal haar werkwijze aanscherpen om zeker te stellen dat de Commandant der Strijdkrachten de beschikking heeft over alle meldingen, zonder dat er afbreuk gedaan wordt aan de vereisten van het veiligheidsmanagementsysteem van de Koninklijke Luchtmacht. Defensie stelt in samenspraak met de IVD een regeling op voor informatievoorziening.

Ja

Het melden van voorvallen is binnen Defensie geregeld in een aanwijzing van de secretaris-generaal, genaamd 'Melden voorvallen'. Deze aanwijzing is inmiddels met een addendum aangepast, waarmee invulling is gegeven aan de maatregel. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

 

IVD-rapport Luchtvaartongeval NH-90 Aruba, Kamerstuk 35 925 X, nr. 48 van 2 december 2021

  

28

De medische hulpverlening moet tijdens een missie voldoen aan de gestelde normen om de kwaliteit te waarborgen. Een nieuw normenkader voor de planning van operationele gezondheidszorg zit op dit moment in de laatste afstemmingsfase. In dit normenkader wordt onderscheid gemaakt tussen inzet, oefenen en andere militaire activiteiten, waarbij duidelijk wordt gesteld welke normen in welke situatie gelden. De trainingen en opleidingen van het personeel worden hierop aangepast.

Ja

Het normenkader voor medische gezondheidszorg tijdens inzet is op 1 december 2022 vastgesteld door de secretaris-generaal. Hierover bent u op 22 december 2022 geïnformeerd (Kamerstuk 36 200 X nr.62). Deze toegezegde maatregel is reeds afgedaan.

29

Deze aanbeveling wordt deels overgenomen. Gezien de zelfredzaamheid van de helikopterbemanning en de grote risico’s die een reddingsactie uit een (deels) gezonken helikopter met zich mee brengen, is het helpen / bijstaan van de helikopterbemanning het maximale wat de zwemmers van de Marine mogen en kunnen doen. Deze risicoafweging is na het ongeval opnieuw gemaakt, maar de uitkomst is hetzelfde gebleven. Wel wordt de aanbeveling van de IVD opgevolgd om de zwemmers zo goed mogelijk toe te rusten op het assisteren van de helikopterbemanning. Hiertoe wordt de opleiding uitgebreid.

Nee

Een voorstel voor uitbreiding van de betreffende opleiding is opgesteld. De opdracht tot implementatie hiervan is gegeven. Zodra de opleiding door de Koninklijke Marine daadwerkelijk is aangevuld, wordt deze maatregel gereed gemeld.

30

In de beleidsreactie wordt aangegeven dat deze beoordeling onderdeel uitmaakt van de standaard opwerksystematiek. In deze systematiek wordt in zes niveaus de complexiteit opgebouwd waar na een laatste beoordeling het schip inzetgereed wordt verklaard. Het rollenplan wordt in elke fase behandeld en beoordeeld, waarbij conflicterende rollen niet altijd te voorkomen zijn. Dit is een consequentie vanuit het zo efficiënt mogelijk opereren. In dat geval maakt de commandant een afweging, waarbij hij de risico’s afweegt. Defensie zal de aanbeveling opvolgen door de rollenplannen en het proces waarbij deze tot stand komen en beoordeeld worden tegen het licht te houden. Daarbij is expliciet aandacht voor de mate waarin crisis- en conflictsituaties hierbij terugkomen.

Ja

Deze maatregel is geïmplementeerd door de Koninklijke Marine. U bent hierover niet eerder geinformeerd. Deze toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

31

In de beleidsreactie wordt benadrukt dat de bemanning op het moment van het ongeval volledig voldeed aan de gestelde normen. Wel zijn er sinds het ongeval verbeteringen doorgevoerd, zo krijgt elke aankomend gezagvoerder een coach toegewezen die begeleiding biedt in de individuele leerlijn. Deze coach is een vlieger met een achtergrond als instructeur of trainer. De coach vliegt soms mee en voert gesprekken, waarbij de aandacht ligt bij de besluitvorming van de aankomend gezagvoerder. Ook wordt bijgehouden hoeveel uur een piloot daadwerkelijk pilot flying is geweest en hoeveel uur pilot non flying , dit is relevant voor luchtvaartuigen die (soms) met een bemanning vliegen die uit meerdere vliegers bestaat. Over twee jaar zal worden onderzocht of deze verbeteringen de gewenste impuls hebben gegeven aan de ervaringsopbouw van de vliegers. Na het versturen van de beleidsreactie zal de opdracht hiervoor vanuit de DGB gegeven worden. De resultaten van het onderzoek worden gerapporteerd aan de Directie Veiligheid, die zorg draagt voor de communicatie aan de IVD.

Nee

Defensie heeft deze maatregel deels uitgevoerd. Zo zijn coaches toegewezen en wordt het aantal uren als pilot flying en pilot non flying bijgehouden. Het toegezegde onderzoek zal in 2024 starten. Na afronding wordt de Kamer geïnformeerd.

32

Verbetermaatregelen om dit te bewerkstelligen zijn al doorgevoerd. Zo zijn de gebruikte materialen tijdens training en opleiding gelijk getrokken met de operatie en is de frequentie van de oefeningen verhoogd. Daarnaast is er een periodiek overleg ingevoerd tussen de SERE school en de operationele eenheden om te zorgen dat de training actueel blijft. De volgende stap is dit inrichten voor andere types helikopters. Hiervoor wordt na het versturen van de beleidsreactie opdracht gegeven vanuit de DGB.

Ja

Deze maatregel is uitvoerd. U bent hierover niet eerder geïnformeerd. Deze toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

 

IVD-rapport Inzetgereed op Missie (Dingo Afghanistan), Kamerstuk 35 925 X, nr. 50 van 16 december 2021

  

33

Ik draag de CDS op het inzetgereedheidsproces zo veel mogelijk plaats te laten vinden met de middelen waarmee de toekomstige inzet uitgevoerd wordt. Wanneer dit niet mogelijk is, ziet de CDS erop toe dat formerende eenheden onverminderd voldoen aan geldende kwaliteitsstandaarden binnen het inzetgereedheidsproces. Eenheden leggen vast hoe dit zeker is gesteld en binnen welke randvoorwaarden dit gebeurt. De Directie Operaties (DOPS) houdt in het inzetgebied toezicht op de uitvoering hiervan. Dit gebeurt via de Senior National Representative (SNR).

Ja

Vorig jaar is u gemeld dat de CDS het uitgangspunt hanteert dat eenheden zo veel mogelijk met organieke middelen worden ingezet. Daarnaast vindt het opwerkingstraject zo veel mogelijk plaats met middelen waarmee de toekomstige inzet wordt uitgevoerd. Verder kan gemeld worden dat in de opdracht waarmee de eenheid wordt gereedgesteld, wordt vastgelegd welke opdrachten een eenheid op de missie moet uitvoeren en welk gereedstellingstraject daaraan vooraf gaat. Het uitvoerend operationeel commando is verantwoordelijk voor de gereedstelling en meldt de eenheid via een gereedstellingsnota gereed aan de CDS. Mocht de eenheid niet aan alle eisen voldoen, dan wordt dat in deze nota vermeld. De eenheid wordt inzetgereed verklaard onder bepaalde condities. Door zorg van de CDS zal dan in het inzetgebied, onder verantwoordelijkheid van de SNR, een aanvullende training worden uitgevoerd. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

34

Ik draag de CDS op dat het inzetgereedheidsproces altijd wordt voltooid met een toetsing.

Ja

Vorig jaar is u gemeld dat de CDS een werkgroep heeft aangesteld om de verdere uitvoer van deze maatregel te onderzoeken. De conclusies zijn als volgt. In de opdracht waarmee de eenheid wordt gereedgesteld, wordt vastgelegd welke opdrachten een eenheid op de missie moet uitvoeren en welk gereedstellingstraject daaraan vooraf gaat. Dit gereedstellingstraject wordt afgesloten met een toets. In de gereedstellingsnota is het resultaat van de toets opgenomen. Deze werkwijze wordt opgenomen in de Standard Operating Procedure van de DOPS. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

35

Er moeten minimum eisen gesteld worden aan het trainingsniveau, de DOPS moet hierop toezicht houden. Het stellen van minimum eisen en de wijze van toezicht laat ik aanpassen in de instructies over inzetgereedheid.

Ja

Zoals hierboven gemeld bevat de opdracht aan het operationeel commando om een eenheid gereed te stellen de eisen waaraan een eenheid moet voldoen om gereed gemeld te kunnen worden. Via de DOPS wordt hierop toegezien. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

36

Wanneer een deel van de inzetgereedheidstraining in het uitzendgebied moet plaatsvinden, wordt de eenheid voortaan inzetgereed verklaard onder bepaalde condities. De DOPS geeft vervolgens een specifieke opdracht tot gereedstelling, waarin staat hoe de condities worden ingevuld. De eenheid wordt alsnog op het vereiste niveau gebracht en uiteindelijk inzetgereed verklaard. Toezicht op het proces vindt plaats via de SNR. Als blijkt dat de randvoorwaarden of condities niet voldoende worden ingevuld, meldt de SNR dit onverwijld aan de DOPS in Nederland.

Ja

Zoals hierboven gemeld is deze werkwijze beschreven in de Standard Operating Procedure van de DOPS. De werkwijze wordt door de DOPS toegepast. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

37

Defensie zal de inrichting van het risicomanagementproces en het toezicht op de kwaliteit en de uitvoering van de maatregelen evalueren en verbeteren.

Nee

De DOPS stelt mission safety als één van de eisen aan de inzet-gereedstelling en inzet in missiegebieden. Risicomanagement wordt daarmee toegepast tijdens het planningsproces van de CDS. Om dit te borgen is een stappenplan ontwikkeld voor de gereedmelding door het uitvoerend operationeel commando. Volgens dit stappenplan dient geanalyseerd te worden welke risico’s het conditioneel gereed zijn van een eenheid en het niet volledig kunnen uitvoeren van opgedragen taken met zich meebrengen en welke gevolgen dit heeft voor de missie, alsook de veiligheid van het personeel. Deze risico’s worden, waar mogelijk, gemitigeerd door training in het inzetgebied, en vastgelegd in de verbeterde Risico Analyse Operationeel (vRAO). De toezegging wordt nog verder uitgevoerd.

38

Defensie verbetert het proces van leren en evalueren. De DOPS zal vroegtijdig in het inzetgereedheidsproces de SNR bekend maken met het lessons learned-proces tijdens inzet. Daarnaast maakt de DOPS ook de ondercommandanten van de SNR vroegtijdig bekend met het proces van leren en evalueren. De DOPS stelt de SNR en de ondercommandanten actief op de hoogte van de uitkomsten van het appreciatieproces van de DOPS betreffende alle ingediende observaties, en van eventuele vervolgacties.

Ja

Dit proces staat beschreven in de regelgeving van de Defensiestaf en wordt tevens in de formerings- en gereedheidsorder danwel de Operatie Aanwijzing vastgelegd.De SNR en de aangewezen lessons learned-functionaris worden aanvullend gebrieft inzake: de details van het eindrapport inclusief missie-specifieke aandachtsgebieden, reflectie op Artikel 100 en/of de Operatie Aanwijzing, de details van het lessons learned-proces, de inrichting van de lessons learned-organisatie tijdens inzet, de appreciatie van de lessons learned van voorgangers, en het complete evaluatie- en debriefingsproces. Daar waar sprake is van ondercommandanten, worden deze samen met de bij hen aangewezen lessons-learned-functionarissen door zorg van de SNR gebrieft.

39

Ik draag de CDS op om commandanten er opnieuw op te wijzen dat het eventueel gebruikmaken van de bestaande uitzondering op het moeten dragen van een gordel, het resultaat is van een zorgvuldige situationele afweging van de beoogde operationele meerwaarde ten opzichte van de risico’s van een dergelijk besluit.

Ja

De SNR wordt gebrieft dat de normale wegenverkeerswet ook in het uitzendgebied van toepassing is: veiligheidsgordels moeten gedragen worden, tenzij de commandant op basis van een zorgvuldige afweging gebruik maakt van de bestaande uitzondering hierop. Deze informatie is ook onderdeel van de bevelsuitgifte aan de SNR. Deze toezegging wordt daarom hierbij afgedaan.

 

Jaarbericht en jaarverslagen toezichthouders van Defensie 2021, Kamerstuk 35 925 X, nr. 80 van 18 mei 2022

  

40

Wij zullen ook de toekomstige jaarplannen [van de interne toezichthouders van Defensie] aan uw Kamer sturen.

Ja

Sinds 2022 worden de jaarplannen van de toezichthouders van Defensie openbaar. Op 7 december 2022 zijn de jaarplannen voor 2023 aan de Kamer aangeboden (Kamerstuk 36 200 X nr. 55). Hierbij wordt deze toezegging afgedaan.

41

Ook wij als bewindspersonen benadrukken de noodzakelijke aandacht voor veiligheid en dragen dit uit waar wij kunnen, zowel bij onze werkzaamheden in Den Haag als tijdens onze werkbezoeken.

Nee

Deze toezegging is doorlopend. Veiligheid blijft voortdurend onze aandacht krijgen.

42

Bij de totstandkoming van de Defensienota is op meerdere momenten stilgestaan bij veiligheid. Dit blijven wij doen in aanloop naar de vaststelling van de nota.

Ja

Met het uitbrengen van de Defensienota is deze toezegging afgerond. Deze toezegging wordt dan ook afgedaan.

 

Via het Jaarverslag Defensie geven wij de Kamer en de toezichthouders jaarlijks inzicht in de voortgang van toegezegde maatregelen naar aanleiding van de aanbevelingen van inspecties en toezichthouders (Kamerstuk 34 919, nr. 76). Daarnaast blijven wij uw Kamer bij gelegenheid informeren.

Ja

Dit betreft een herhaling van een reeds gedane toezegging (Kamerstuk 34 919) die wordt uitgevoerd.

 

IVD-rapport Ontploffen bodem Zodiac verkenningsboot, Kamerstuk 35 925 X, nr. 81 van 22 mei 2022

  

43

Veiligheid moet integraal onderdeel zijn van het verwervingsproces, daarom zal ik binnen de inkooporganisaties het belang van veiligheid binnen alle verwervingstrajecten aangeven.

Ja

Na het versturen van de Kamerbrief is via een intern bericht deze informatie onder de aandacht gebracht. Daarnaast zijn de commandanten in de lijn gewezen op veiligheid bij de verwerving van materieel. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

44

Defensie actualiseert haar regelgeving met betrekking tot het delen en leren van voorvallen, opdat dit structureel verbeterd wordt.

Nee

De CDS/DAOG heeft op basis van de risicomatrix uit, op handen zijnde, nieuwe interne regelgeving die toeziet op Integraal Risicomanagement, het proces «Learning from Incidents» ontwikkeld. Dit proces heeft als doel de organisatie inzicht te bieden in voorvallen. In dit proces is de huidige interne voorvalcommunicatie zoals ‘safety observations’, ‘safety flashes’ ‘lessons learned’ gestructureerd en vastgelegd hoe, wanneer en door wie, de organisatie over mogelijke risico’s en/of lessen uit voorvallen geïnformeerd wordt. Het proces «Learning from Incidents» wordt geïmplementeerd nadat de nieuwe interne regelgeving over Integraal Risicomanagement is gepubliceerd.

45

Defensie evalueert het proces van het delen van geïdentificeerde risico’s met gebruikers van vergelijkbaar materieel en past het proces aan op basis van de evaluatie.

Nee

Bovengenoemde statusupcate geldt ook voor deze toezegging.

46

Defensie werkt de uitvoering van het delen van geïdentificeerde risico’s uit voorvalonderzoeken met leveranciers en fabrikanten nader uit in een instructie.

Nee

Defensieonderdelen zijn gevraagd deze toezegging te implemeteren.

 

IVD-rapport ‘Risico’s van grensverleggende activiteiten. Onderzoek naar het overlijden van een militair tijdens civiel parachutespringen op Teuge 23 juli 2019’, Kamerstuk 35 925 X, nr. 72 van 21 juni 2022

  

47

Het realiseren van een Defensiebrede richtlijn voor GVA. Dit wordt gedaan door het opstellen van de CDS 700/4 "GVA".

Nee

Naar verwachting wordt de defensiebrede richtlijn voor grensverleggende activiteiten voor 1 juli 2023 vastgesteld.

48

Het opstellen van raamovereenkomsten met civiele partners, waarbij de interne kenniscentra en experts worden betrokken.

Nee

Naar verwachting wordt de defensiebrede richtlijn voor grensverleggende activiteiten voor 1 juli 2023 vastgesteld. De raamovereenkomsten zijn voor een deel al aanwezig, voor een deel worden deze opgesteld nadat de richtlijn is vastgesteld (omdat de richtlijn kaders en eisen stelt aan civiele partijen).

 

IVD-rapport ‘Onderzoek naar een duikongeval tijdens een mijnenbestrijdingsoperatie van de Zr.Ms. Zierikzee, 9 april 2019’, Kamerstuk 35 925 X, nr. 93 van 6 september 2022

  

49

De normen waaraan de duikmedische afvoer en behandeling moeten voldoen zijn binnen Defensie vastgelegd in de Instructie Werken onder Overdruk (IWOD), welke sinds 1 april 2019 van kracht is. De IWOD wordt vervangen door de Instructie Duikarbeid Defensie. In de Instructie Duikarbeid Defensie zijn wederom de normen voor de medische keten voor duikongevallen vastgelegd.

Nee

De Instructie Duikarbeid Defensie is op 1 januari 2023 door de Militaire Duikautoriteit vastgesteld. De gebruikershandleiding omtrent het opnemen en registreren van risicovolle duiken is hier nog niet in opgenomen. Deze gebruikershandleiding wordt naar verwachting voor 1 juli 2023 toegevoegd.

 

IVD-rapport ‘Onderzoek naar risico’s bij de BSB opleiding VWI-A’, Kamerstuk 36 200 X, nr. 9 van 7 oktober 2022

  

50

Defensie gaat na bij welke opleidingen een RI&E nog ontbreekt en stelt een concreet plan op om die tekortkoming te herstellen. Daarbij wordt prioriteit gegeven aan opleidingen waar risico’s evident hoger zijn, zoals de VWI-A van de BSB.

Nee

Deze maatregel is nog in uitvoering. Een voorbeeld van de voortgang: Het CEAG heeft de RI&E van het LTC van de KMar in oktober 2022 getoetst. Het LTC heeft begin 2023 het toetsingsrapport ontvangen en verbetert met de resultaten waar nodig de RI&E.

51

Defensie zorgt voor voldoende personele ondersteuning voor het opstellen van opleidingen, processen, leertaken en RI&E’s, en maakt heldere beschrijvingen van instructies en procedures en stelt deze formeel vast.

Nee

De KMar is gevraagd met prioriteit te zorgen voor de vulling van de 14 veiligheidsfuncties en opleiding van deze functionarissen. Het is lastig om goed opgeleide veiligheidskundige voor alle vacatures te vinden. Van de 14 functies zijn er nog 4 vacant. Nog niet alle functionarissen zijn volledig opgeleid. Daarmee is deze maatregel nog niet volledig uitgevoerd.

52

Defensie verplicht commandanten zich voorafgaand aan een schietoefening een oordeel te vormen over de veiligheid. Doe dit op basis van ten minste het baanreglement, vergunningsvoorschriften, een (recent) keuringsrapport van de MCGS en eventuele adviezen van het CEAG.

Ja

In de aanbiedingsbrief is gemeld dat de KMar deze aanbeveling reeds heeft uitgevoerd. Aanvullend daarop kan gemeld worden dat de KMar is gevraagd erop toe te zien dat schietoefeningen worden uitgevoerd conform de vigerende regelgeving ten aanzien van het schieten. Verder hebben enkele medewerkers van de KMar die betrokken zijn bij dit proces verplicht de voorlichtingssessies ‘Nieuw Defensie schietbeleid’ in januari 2023 gevolgd.

 

IVD-rapport «Sterker reageren op zwakke signalen. Onderzoek naar de signaalfunctie van lichte voorvallen» , Kamerstuk 36 124, nr. 11 van 8 december 2022

  

53

Het TOS zal, naar aanleiding van het IVD rapport, in 2023 opnieuw een steekproef uitvoeren naar de meldingsbereidheid. Daarnaast laat ik onderzoeken of de meldingsbereidheid onderdeel kan worden van de structurele Medewerkers Tevredenheidsonderzoeken (MTO).

Nee

Het TOS voert in juni 2023 een steekproef uit naar de meldingsbereidheid van het defensiepersoneel. Daarnaast zal dit vooralsnog structureel jaarlijks worden uitgevoerd.

54

Ik zal de defensieonderdelen, met oog op het IVD-rapport, vragen zich te buigen over de aanvullende mogelijkheden om de meldingsbereidheid en het veiligheidsbewustzijn te bevorderen.

Nee

Defensieonderdelen zijn begin 2023 gevraagd zich te buigen over de aanvullende mogelijkheden om de meldingsbereidheid en het veiligheidsbewustzijn te bevorderen. Hierdoor is er op dit moment nog geen verdere voortgang te melden.

Licence