3.1 Zorgverzekeringswet (Zvw)

3.1.1 Algemene doelstelling

Een kwalitatief goed en toegankelijk stelsel voor curatieve zorg tegen maatschappelijk aanvaardbare kosten.

3.1.2 Rol en verantwoordelijkheid Minister

De Minister van VWS is verantwoordelijk voor de werking van het stelsel voor curatieve zorg. De Minister is verantwoordelijk voor het opstellen en handhaven van de wettelijke kaders waarbinnen het zorgstelsel functioneert. Het wettelijk kader wordt gevormd door de Zorgverzekeringswet, de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen, de Wet Marktordening Gezondheidszorg, de Wet Geneesmiddelenprijzen en de Wet Toelating zorginstellingen.

De uitvoering van het zorgstelsel is in handen van private partijen. Verzekeraars sluiten contracten met een veelheid aan private, over het land verspreide zorgaanbieders: ziekenhuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en vrijgevestigde beroepsbeoefenaren, zoals huisartsen, apothekers, paramedici. Door middel van onderlinge concurrentie proberen verzekeraars een zo goed mogelijke prijs/kwaliteitverhouding en doelmatigheid in de zorg te bereiken. De zorg wordt gefinancierd uit collectieve middelen, maar de zorg die aanbieders verlenen en de uitgaven die daarmee gemoeid zijn vergen geen expliciete toestemming van de Minister van VWS. Deze vloeien voort uit de aanspraken die zijn vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw). De diversiteit van de zorgsector op een speelveld met publieke en private elementen heeft consequenties voor de sturingsmogelijkheden voor de Minister van VWS.

De Minister is in het zorgstelsel verantwoordelijk voor macrokostenbeheersing en stelt eisen aan de kwaliteit van de zorg. De Minister heeft geen directe invloed op de hoeveelheid zorg die wordt geleverd en de prijsontwikkeling in die sectoren waar de prijsvorming door de partijen wordt bepaald. De Minister heeft wel invloed op de samenstelling van het verplicht verzekerde pakket (het basispakket) en de (maximale) hoogte van tarieven in sectoren waar de prijsvorming niet is vrijgegeven. Tevens kan de Minister doelmatigheid in de zorgsector bevorderen, bijvoorbeeld door het maken van afspraken met het veld en het stimuleren van gepast zorggebruik.

3.1.3 Kerncijfers

De kerncijfers in tabel 5 schetsen een beeld van de zorgverzekeringswet.

3.1.4 Beleidswijzigingen en prioriteiten 2014

Op 16 juli 2013 zijn afspraken gemaakt met ziekenhuizen, medisch specialisten, zelfstandige behandelcentra, curatieve ggz, eerstelijnszorgaanbieders (huisartsen, zorggroepen), zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties over te sluiten Hoofdlijnenakoorden. In deze akkoorden is vastgelegd dat de groei van de zorguitgaven wordt teruggebracht ten opzichte van de akkoorden die eerder gesloten zijn voor de periode 2012–2015 en ten opzichte van het groeipad uit het regeerakkoord Rutte-Asscher. Voor 2014 gaat het om een verlaging van het groeipad naar 1,5% en voor de jaren 2015 tot en met 2017 gaat het om een verlaging tot 1%-groei per jaar. Met betrekking tot de huisartsenzorg is daarenboven sprake van substitutieruimte.

In het te sluiten Hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg is de nadruk nog veel sterker gelegd op de afspraken uit het eerdere Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2011 over onder meer gepast gebruik, selectieve inkoop (aanpassing artikel 13 Zvw conform wetsvoorstel), substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn en het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. Afgesproken is dat de betrokken partijen voor 1 november 2013 zullen komen tot een kwaliteits- en doelmatigheidsagenda waarin al deze onderwerpen worden uitgewerkt. Dat is noodzakelijk omdat met deze afspraken voor € 1,2 miljard aan pakketmaatregelen vervalt. Daarnaast bevat het Hoofdlijnenakkoord 2013 afspraken over de invoering van integrale bekostiging per 2015, de vergroting van de transparantie van de zorgrekening en de zorginkoop en een onderzoek naar een beheerste introductie van zorgvoorzieningen.

In het Hoofdlijnenakkoord 2013 ggz dat gesloten gaat worden, wordt voortgebouwd op de inhoudelijke afspraken uit het Bestuurlijk Akkoord Toekomst ggz 2012–2014 over ondermeer de verschuiving naar ambulante zorg, een ambitieus kwaliteitsprogramma, de versterking van de module POH-ggz en de invoering van de Generalistische Basis ggz. Afgesproken is dat er een versnelling en aanscherping plaatsvindt van de in 2012 gemaakte afspraken over zorg dicht bij de patiënt, kwaliteit en transparantie. Er wordt meer ingezet op gepast gebruik en doelmatigheid. Het bestaande kwaliteitsprogramma gericht op meer transparantie voor de patiënt, zorgaanbieder en verzekerde over behandeling en behandelingsresultaat wordt daartoe geïntensiveerd. Dat geldt ook voor de bestaande afspraken over ambulantiseren. Om een gelijk speelveld tussen ggz-aanbieders onderling en tussen aanbieders en verzekeraars te realiseren, zijn er duidelijke afspraken gemaakt over contractering (onder ander aanpassing van artikel 13 Zvw conform wetsvoorstel), informatievoorziening en een transparantere zorginkoop.

De eerste lijn wordt verder ontwikkeld en versterkt. Het nieuwe bekostigingsmodel dat deze versterking moet ondersteunen, werkt op basis van populatiekenmerken en ruimte voor het belonen van (gezondheids)uitkomsten, en zal in 2015 ingaan. Daarnaast komt er expliciet financiële ruimte voor substitutie: de eerste lijn neemt zorg over van andere sectoren en dragen daardoor bij aan de betaalbaarheid van de zorg. Het reguliere groeipercentage voor het budgettair kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg is in 2014 maximaal 1,5% ten opzichte van de begrotingsstand in 2013 (stand voorjaarsnota). Daarnaast mag het kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ten behoeve van gewenste substitutie, vernieuwing en het belonen van uitkomsten additioneel 1% groeien. Vanaf 2015 tot en met 2017 is de jaarlijkse reguliere groei maximaal 1%, daarmee aansluitend bij de demografische ontwikkelingen. De additionele groeiruimte voor substitutie bedraagt vanaf 2015 tot en met 2017 jaarlijks 1,5%. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken nadere contractuele afspraken over hetgeen onder gewenste substitutie wordt verstaan. Daarnaast is afgesproken dat verzekeraars, bovenop de genoemde groeiruimte, aanvullende afspraken kunnen maken over substitutie van de tweede lijn naar de eerste lijn. De daarvoor benodigde financiële middelen moeten de zorg volgen en zichtbaar worden gemaakt in een te ontwikkelen monitor. Dat betekent dat de uitgaven elders zichtbaar moeten dalen. Verder is afgesproken dat huisartsen zich blijven toeleggen op het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Overeenkomstig de aanbevelingen van de verkenners extramurale farmacie werken de betrokken partijen in de farmacie samen aan een toekomstbestendige, meer innovatieve en samenhangende farmaceutische zorg. De rol van de apotheker als zorgverlener staat hierin centraal. Door middel van een periodiek bestuurlijk overleg wordt een vinger aan de pols gehouden.

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher zijn verschillende afspraken gemaakt over de curatieve zorg voor 2015. Het rapport van de commissie-Meurs (TK 29 248 nr. 242) is de leidraad bij het inkomensbeleid gericht op medisch specialisten. Eén van de doelen hierbij is het invoeren van integrale tarieven per 2015.

De zorginkoop voor curatieve zorg is sterk in ontwikkeling. Met de bestuurlijk akkoorden komt er een flinke versnelling in het contracteerproces en zijn er nieuwe vormen van contracten tot stand gekomen, zoals aanneemsommen en plafonds, elk weer met hun eigen voor- en nadelen. Er is steeds meer verscheidenheid in de aanpak van de zorginkoop. Voor de komende jaren is het van belang dat het tempo van doelmatigheidsverbetering hoog blijft. Daartoe wordt vanuit de overheid het zorginkoopproces gestimuleerd met het verder risicodragend maken van verzekeraars en met een voorgenomen aanpassing van artikel 13 Zvw. Die aanpassing geeft verzekerden tijdig zicht op wie is gecontracteerd van de zorgaanbieders en wie niet en welke vergoeding er is geregeld in de polis als men naar niet gecontracteerde zorgaanbieders gaat. Dit geeft vanaf nu veel meer inzicht aan de verzekerde en geeft verzekeraars meer mogelijkheden om een lagere vergoeding, of geen vergoeding, te geven als de zorgaanbieder niet de gewenste kwaliteit levert of te duur is. Ook zet deze aanpassing aan tot een verdere vervroeging van het contracteerproces.

3.1.5 Verticale ontwikkeling van de Zvw-uitgaven en -ontvangsten

De verticale toelichting bevat een cijfermatig overzicht van de budgettaire veranderingen die zich hebben voorgedaan sinds de ontwerpbegroting 2013. Voor een meer gedetailleerde toelichting op de veranderingen wordt verwezen naar de verdiepingsbijlage.

De verticale toelichting onderscheidt drie categorieën mutaties:

• – mee- en tegenvallers;

• – beleidsmatige mutaties;

• – technische- en macro-economische mutaties.

Tabel 6 laat vanaf de stand ontwerpbegroting 2013 de verticale ontwikkeling van de BKZ-uitgaven en -ontvangsten zien. De mutaties volgend uit het regeerakkoord zijn hierin ook opgenomen.

Uitgaven

Mee- en tegenvallers

Actualisering Zvw-uitgaven

Op basis van voorlopige realisatiegegevens van de NZa en het CVZ zijn de zorguitgaven 2012 geactualiseerd (zie tabel 7). Voor de curatieve ggz en de medisch-specialistische zorg zijn vooralsnog geen volledige en betrouwbare realisatiecijfers over 2012 beschikbaar; deze cijfers zijn derhalve niet meegenomen in de actualisatie. De belangrijkste mutaties worden hieronder nader toegelicht. In de verdiepingsbijlage is de actualisering van de Zvw-uitgaven verder per sector toegelicht.

• • Geneesmiddelen

  Uit cijfers van het CVZ over 2012 komt naar voren dat de uitgaven aan geneesmiddelen aanzienlijk lager waren dan waarvan is uitgegaan bij het opmaken van de ontwerpbegroting 2013. Het geneesmiddelenbeleid gaat uit van een eenduidige en consistente visie, die in lijn is met de uitgangspunten en verantwoordelijkheidsverdeling in het zorgstelsel. Door een samenhangend geheel van maatregelen (onder andere door het afsluiten van convenanten met het veld, het geven van de bevoegdheid tot het voeren van preferentiebeleid en vrij onderhandelbare tarieven apotheekhoudenden) en het inkoopbeleid van zorgverzekeraars, zijn de zorguitgaven beduidend lager dan geraamd.

  De onderschrijding over 2012 van ruim € 600 miljoen kan deels worden verklaard doordat verzekeraars lagere prijzen dan verwacht voor dienstverlening van de apothekers en geneesmiddelen die apothekers afleveren hebben afgesproken. Ook zijn de prijzen voor geneesmiddelen lager uitgevallen door intensivering en uitbreiding van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars.

• • Hulpmiddelen

  Op basis van actuele cijfers van het CVZ over 2012 blijkt een onderschrijding bij de hulpmiddelen van circa € 75 miljoen. Deze onderschrijding wordt structureel verondersteld. De groei van de uitgaven was in de eerste helft van 2012 een stuk lager dan de gemiddelde jaarlijkse groei over de periode 2007 tot en met 2011. Deze lagere groei lijkt vooral te komen door een daling in het volume. De daling kan deels worden verklaard doordat zorgverzekeraars doelmatiger zijn gaan inkopen. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars voor verbandmiddelen de regels voor vergoeding strenger gehandhaafd. Verder is incontinentiemateriaal doelmatiger ingekocht.

• • Grensoverschrijdende zorg

  Op basis van cijfers van het CVZ over 2012 blijkt een overschrijding bij de grensoverschrijdende zorg van circa € 106 miljoen. De overschrijding wordt structureel verondersteld. De overschrijding doet zich zowel bij de uitgaven binnen als buiten het macroprestatiebedrag voor. Om meer inzicht te krijgen in de patiëntenstromen is in 2013 een IBO grensoverschrijdende zorg gestart. Het IBO wordt in 2014 afgerond.

MLT ramingsbijstelling Zvw

De raming van het BKZ is bijgesteld naar aanleiding van de Middellange-termijnverkenningen (MLT) van het Centraal Planbureau (CPB).

Beleidsmatige mutaties

Hoofdlijnenakkoorden 2013

Ramingsbijstelling geneesmiddelen

In de afgelopen jaren zijn de uitgaven voor extramurale geneesmiddelen gestabiliseerd. De volumestijging en nieuwe instroom zijn opgevangen door prijsdalingen. De verwachting is dat volumestijging de komende jaren zal doorzetten, maar op korte termijn nog zal kunnen worden gedempt door de ontwikkeling van de prijzen. In de huidige raming voor 2014 en 2015 wordt niettemin uitgegaan van een zodanige groei dat er aanleiding is voor een ramingsbijstelling. Het gaat om € 150 miljoen vanaf 2014 en € 300 miljoen vanaf 2015.

Beperking groei medisch-specialistische zorg, ggz en huisartsen regeerakkoord Rutte-Asscher

In het regeerakkoord Rutte-Asscher is afgesproken de groei van de medisch-specialistische zorg en curatieve ggz te beperken tot 2% per jaar vanaf 2015. De groei van de huisartsenzorg zou worden bijgesteld naar 2,5% per jaar. Deze bijstellingen leiden tot een besparing ten opzichte van de raming van de zorguitgaven op basis van het CPB-basispad. Op 16 juli 2013 zijn onderhandelingsresultaten bereikt met ziekenhuizen, medisch specialisten, zelfstandige behandelcentra, curatieve ggz, eerstelijnszorgaanbieders (huisartsen, zorggroepen), zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties (zie hierboven) die resulteren in nieuwe Hoofdlijnenakkoorden. De ambitie uit het regeerakkoord ten aanzien van het beperken van de groei is in deze akkoorden verder aangescherpt.

Lage ziektelast

Dankzij de breed gedragen Hoofdlijnenakkoorden met partijen in de curatieve zorg en de gerealiseerde uitgavenverlagingen bij de geneesmiddelen wordt de eerder in het regeerakkoord Rutte-Verhagen voorgenomen beperking van het basispakket in verband met het schrappen van de behandeling van aandoeningen met een lage ziektelast (€ 1,2 miljard) vervangen door aanscherping van de toegang tot de aanspraken. Afgesproken is dat artsen kritischer omgaan met het aan patiënten toegang verlenen tot verzekerde zorg. Naast de arts speelt ook de patiënt zelf een belangrijke rol bij gepast zorggebruik. De concrete aanpak hiervan wordt in de komende maanden uitgewerkt. Daarmee wordt ervoor gezorgd dat de zorg zinnig en zuinig wordt geleverd en tegelijkertijd beschikbaar blijft voor de mensen die het medisch nodig hebben. Stringenter pakketbeheer voor het verzekerd basispakket blijft het uitgangspunt voor het kabinet. Dit moet leiden tot een aanscherping van het pakket (€ 300 miljoen). In de afgesproken akkoorden onderschrijven partijen, dat een continue, systematische doorlichting van het pakket aan verzekerde prestaties in de Zorgverzekeringswet noodzakelijk is. Hierbij zal het CVZ alle pakketcriteria (noodzakelijkheid, (kosten)effectiviteit en uitvoerbaarheid) betrekken. Mochten er in de reacties van veldpartijen en burgers op de Buitenhofoproep suggesties worden gedaan die zouden kunnen leiden tot een verantwoorde pakketverkleining, dan worden deze bij het stringent pakketbeheer betrokken.

Stringent pakketbeheer regeerakkoord Rutte-Verhagen

In het regeerakkoord van Rutte-Verhagen is een besparing opgenomen in verband met het stringenter beheren van het verzekerde basispakket. Deze besparing liep op van € 30 miljoen in 2012 naar € 70 miljoen vanaf 2015. In de begroting 2012 en 2013 is deze besparing voor € 40 miljoen ingevuld door middel van een pakketmaatregel met betrekking tot de chronische lijst fysiotherapie en het verwijderen van paracetamol-codeïne uit het verzekerd basispakket. Thans wordt invulling gegeven aan de verdere oploop van de besparing. Hierbij wordt dekking gevonden binnen een bijstelling van de raming van de geneesmiddelen.

Stringent pakketbeheer regeerakkoord Rutte-Asscher

Verlaging incidentele looncomponent (ILO) 2014–2017

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is de afspraak gemaakt om de incidentele looncomponent (ILO) te beperken tot nul in 2016 en 2017. In het zorgoverleg van eind april 2013 is afgesproken deze beperking van de ILO al te starten in 2014 en door te laten lopen tot en met 2017. Dit levert voor de curatieve zorg een besparing op die oploopt tot € 277 miljoen structureel. Deze besparing wordt grotendeels ingezet voor de verbetering van de kwaliteit van het ziekenhuispersoneel en de verzachting van besparingen bij de opleidingskosten.

Intensivering wijkverpleegkundige

Met deze intensivering wordt het mogelijk op grotere schaal wijkverpleegkundigen in te zetten. Met dit budget wordt de zorg en ondersteuning die wijkverpleegkundigen leveren bekostigd. De wijze van bekostigen wordt nog nader bezien. Bij deze maatregel wordt er vanuit gegaan dat eventuele in- en uitvoeringskosten uit de intensivering worden gedekt. Er is totaal een bedrag dat oploopt tot € 200 miljoen beschikbaar dat wordt ingezet voor opleidingen, infrastructuur (daar waar nodig) en ondersteuning om meer wijkverpleegkundigen in te kunnen zetten. Van de totale beschikbare € 250 miljoen vanaf 2017 zal € 50 miljoen worden ingezet ten behoeve van sociale wijkteams.

Dekking intensivering wijkverpleegkundige

In het licht van de substitutie van zorg worden, conform het regeerakkoord Rutte-Asscher, middelen beschikbaar gesteld waarmee kan worden geïntensiveerd in de wijkverpleegkundigen. Dekking hiervoor wordt gevonden binnen de medisch-specialistische zorg en curatieve ggz.

Honoraria medisch specialisten

VWS, Orde van medisch specialisten en Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) zijn in het convenant bekostiging vrijgevestigd medisch specialisten transitie 2012–2014 overeengekomen dat met ingang van 1 januari 2015 invoering van integrale tarieven voor medisch-specialistische zorg plaatsvindt. De invoering van integrale bekostiging per 2015 is bekrachtigd met de onderhandelingsresultaten die op 16 juli 2013 zijn bereikt. Door het integreren van het macrobudget voor de medisch specialisten met dat van de ziekenhuizen kunnen partijen de interne organisatie van de te leveren zorg beter afstemmen op de behoeften en wensen van patiënten. Dat komt de kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg ten goede. De invoering van integrale tarieven draagt eraan bij dat de (financiële) belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten meer gelijkgericht worden. Om de transitie naar integrale bekostiging te faciliteren worden middelen beschikbaar gesteld. Over de inzet zal met veldpartijen in het voorjaar van 2014 nadere afspraken worden gemaakt. De in het regeerakkoord afgesproken maatregel om de honoraria voor medisch specialisten te verlagen (€ 100 miljoen) is verwerkt in het budgettair kader dat onderdeel is van de afspraken die met partijen in de medisch-specialistische zorg zijn gemaakt over beperking van de uitgavenontwikkeling in de periode 2014–2017.

Concentratie topreferente zorg

Doelmatigheidsverbeteringen op het vlak van topreferente zorg en onderzoek worden bereikt door verdere concentratie van zorg. Door het bereiken van hogere vaardigheid van ziekenhuizen kan met een hogere kwaliteit eenzelfde productie worden bereikt in een topreferent (deel)specialisme. Hiermee kan een doelmatigheidswinst op de beschikbaarheidbijdrage academische zorg worden gehaald. Deze wordt taakstellend verlaagd.

Compensatie ggz-kader (met name jeugd-ggz)

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is afgesproken dat de jeugd-ggz in 2015 wordt overgeheveld naar de gemeenten. Om een gelijkmatige transitie te bewerkstelligen en daarmee tevens de werkgelegenheidseffecten te beperken is besloten de voorgenomen korting op het jeugddossier (gerelateerd aan de jeugd-ggz) voor een belangrijk deel teniet te doen door het ggz-kader geoormerkt te verhogen voor de jeugd. In geval van overheveling zal het verhoogde budget uit het kader meegaan en zal worden bezien welke overgangsmaatregelen voor de jeugd-ggz nodig zijn om ongewenste effecten te voorkomen. De compensatie loopt op tot € 45 miljoen structureel.

Harmoniseren pensioenen en verzachten korting opleidingsfonds

De pensioenvoorziening voor personeel in de UMC’s wordt ondergebracht bij het PFZW. Daarnaast is in het Begrotingsakkoord 2013 een korting opgenomen voor het opleiden van medisch specialisten. Er is in de Hoofdlijnenakkoorden 2013 die gesloten gaan worden (TK 29 248, nr. 257), besloten de vergoeding per opleidingsplaats in de UMC’s op het huidige peil te houden en niet te korten.

Werelddekking

De invoering van de maatregel werelddekking zorg buiten de EU uit het basispakket uit het regeerakkoord kabinet-Rutte-Verhagen wordt niet gerealiseerd in 2014. In dat jaar is derhalve sprake van een besparingsverlies.

Tariefsaanpassing logopedie

De intensivering bij logopedie betreft een tariefsverhoging (totale meerkosten € 34,2 miljoen) die in drie stappen (2012–2014) wordt doorgevoerd. De verhoging over 2014 betreft de laatste stap van € 34,2 miljoen. Uit het kostenonderzoek van de NZa is naar voren gekomen dat de tarieven sinds 1984 niet meer zijn herijkt en dat de bestaande rekennorm te krap is voor de huidige logopedische praktijkvoering.

Korting honoraria kaakchirurgie

In het Begrotingsakkoord 2013 was een korting op honoraria van de kaakchirurgie van € 20 miljoen opgenomen. Deze korting wordt met € 17,6 miljoen verhoogd. Uit NZa-onderzoek is namelijk gebleken dat honoraria van kaakchirurgen ten opzichte van andere medisch specialisten zo hoog zijn dat een aanvullende korting noodzakelijk is om de honoraria vergelijkbaar te maken. De uitgaven aan kaakchirurgie zijn geen onderdeel van een van de huidige akkoorden. De korting heeft dus geen gevolgen voor de groeiruimte binnen deze akkoorden.

Overheveling pensioenfonds UMC's

Bij de vaststelling van de kaders is rekening gehouden met de voorgenomen overstap van de UMC’s van pensioenfonds ABP naar PfZW per 1 januari 2014.

Overige mutaties

Deze post is het saldo van verschillende mutaties.

Technische en macro-economische mutaties

Macro-bijstellingen

De raming van de loon- en prijsbijstelling is bijgesteld op basis van de meest recente macro-economische inzichten in de MEV van het Centraal Planbureau (CPB).

Schuif tussen financieringsbronnen

Dit is een schuif tussen financieringsbronnen.

Overheveling Fonds Ziekenhuisopleidingen

Een aantal zorgopleidingen worden met ingang van 2013 op basis van de Wmg gefinancierd via de beschikbaarheidbijdrage. Per 1 januari 2014 worden ook de tot het kalenderjaar 2014 via de subsidieregeling Ziekenhuisopleidingen gefinancierde opleidingen via de beschikbaarheidbijdrage gefinancierd. Daartoe wordt het bijbehorende budget overgeheveld van het begrotingsgefinancierde deel van het BKZ naar het premiegefinancierde deel.

Financieringsmutatie

Er is sprake van een zeker tijdsverloop tussen het moment waarop de NZa de productieafspraken van partijen ontvangt en de verwerking daarvan in de budgetten en de bevoorschotting/declaraties van de instellingen. Als gevolg daarvan is het gebruikelijk dat de financiering binnen een jaargrens afwijkt van de uitgaven (budgetten) in dat jaar. Zo ontstaan zogeheten financieringsachterstanden of -voorsprongen. Deze verschillen worden in het daaropvolgende jaar verrekend. Tussen de jaren doen zich daardoor incidentele financieringsschuiven voor. Meerjarig gezien volgt de financiering echter altijd de feitelijke uitgaven.

Ontvangsten

Mee- en tegenvallers

Ontvangsten eigen risico

Betreft een aanpassing van de opbrengst van het eigen risico als gevolg van de herijking van het model voor het eigen risico, de verwerking van de regeerakkoordmaatregelen van het kabinet-Rutte-Asscher en de alternatieve invulling van de lage ziektelastmaatregel.

Beleidsmatige mutaties

Afschaffen inkomensondersteunende regelingen

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is afgesproken dat de bestaande regelingen voor financiële compensatie (Wtcg, CER en de regeling specifieke zorgkosten) worden afgeschaft. Een deel van het budget van de bestaande regelingen wordt vanaf 2014 overgeheveld naar het gemeentefonds. De mutatie betreft de opbrengst die samenhangt met het afschaffen van de CER.

Eigen bijdrage ggz/verpleegdag

De eigen bijdrage in de tweedelijns ggz is per 2013 geheel komen te vervallen, daarnaast wordt de eigen bijdrage van € 7,50 per verpleegdag in instellingen voor medisch-specialistische zorg niet ingevoerd. Dit leidt in totaal tot een neerwaartse bijstelling van de ontvangsten met € 145 miljoen. De € 145 miljoen is het saldo van het vervallen van eigen bijdragen van € 200 miljoen en het vervallen van de beoogde compensatieregeling (met betrekking tot de eigen bijdragen in de tweedelijns ggz) die € 55 miljoen zou kosten.

Figuur 4 Samenstelling Zvw-uitgaven 2014

3.2 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

3.2.1 Algemene doelstelling

Een stelsel voor maatschappelijke ondersteuning en langdurige zorg dat ieder mens in staat stelt om zijn leven zo lang mogelijk zelf in te vullen, waarbij ondersteuning en zorg worden aangeboden op grond van de complexiteit van de zorgvraag én de kwetsbaarheid van de betreffende burger. Er wordt gestreefd naar welbevinden en daarmee naar een afname van de afhankelijkheid van professionele zorg en ondersteuning. Dit alles tegen maatschappelijk aanvaardbare kosten.

3.2.2 Rol en verantwoordelijkheid Minister

De Minister van VWS is stelselverantwoordelijk voor de werking van het stelsel voor langdurige ondersteuning en zorg. De Minister is verantwoordelijk voor het opstellen en handhaven van de wettelijke kaders waarbinnen het zorgstelsel functioneert. Het wettelijk kader wordt gevormd door de AWBZ en de Wmo. Op grond van de AWBZ hebben de zorgverzekeraars de zorgplicht. Via de zorgkantoren contracteren zij zorgaanbieders voor het leveren van verantwoorde langdurige zorg. De zorgkantoren verstrekken ook de pgb’s aan cliënten. Het recht op zorg in de AWBZ wordt bepaald door middel van indicatiestelling die wordt uitgevoerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ voert de indicatiestelling onafhankelijk, objectief en integraal uit op een manier die voor cliënten begrijpelijk en helder is. De Minister heeft geen directe invloed op de hoeveelheid zorg die wordt geleverd. De Minister ziet erop toe dat de langdurige zorg tegen voor de samenleving aanvaardbare maatschappelijke kosten wordt geleverd.

De Minister wordt voor de AWBZ ondersteund door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). De IGZ handhaaft normen voor een verantwoorde zorg zoals deze door de sectoren zelf zijn vastgesteld. De NZa handhaaft een doelmatige inrichting van het systeem van prikkels en verantwoordelijkheden en ziet toe op de invulling van de zorgplicht. Het CVZ adviseert over AWBZ-aanspraken en de toepassing daarvan.

3.2.3 Kerncijfers

Tabel 8 schetst een beeld van de AWBZ en de Wmo.

3.2.4 Beleidswijzigingen en prioriteiten 2014

De voorbereidingen voor de hervorming van de langdurige ondersteuning en zorg zijn in volle gang. In 2015 zal deze omwenteling zijn beslag krijgen met de herstructurering van de huidige AWBZ en de huidige Wmo. De invulling van de hervorming van de langdurige ondersteuning en zorg is neergelegd in de brief aan de Kamer van 25 april 2013 (TK 30 597, nr. 296).

Het kabinet schrapt de AWBZ-aanspraak extramurale zorg. Met name gemeenten worden in staat gesteld hun burgers passend te ondersteunen. Ook de zorg voor ggz-cliënten die zijn aangewezen op beschermd wonen zonder behandeling vallen vanaf 2015 onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. In de Zvw wordt een nieuwe functie thuisverpleging gecreëerd waarin de huidige functie extramurale verpleging en delen van de functie extramurale persoonlijke verzorging is opgenomen. Ook de intramurale ggz-zorg voor cliënten met behandeling zal verschuiven naar de Zvw. Er resteert dan een kern-AWBZ op grond waarvan cliënten zorg ontvangen met indicatie verblijf in de sector verpleging en verzorging en de gehandicpatensector. Dit zal worden vormgegeven in een tweetal nieuwe wetten: de herziene Wmo en de kern-AWBZ.

Omdat deze wetsvoorstellen nog niet zijn behandeld door het parlement is er in deze ontwerpbegroting voor gekozen om de uitgaven van de langdurige zorg vanaf 2015 nog in één AWBZ-uitgaventabel te presenteren. In de ontwerpbegroting 2015 zullen de verschuivingen van de uitgaven van AWBZ naar Jeugdwet, Wmo en Zvw wel afzonderlijk zichtbaar worden gemaakt.

In overleg met gemeenten, verzekeraars, aanbieders en cliëntenorganisaties is een gezamenlijk transitietraject in gang gezet om de hervorming van de langdurige zorg per 2015 zo goed mogelijk te laten verlopen. In 2014 staat daarom de transitie centraal. Tegen deze achtergrond is ervoor gekozen om geen grote mutaties aan te brengen in de aanspraken van de AWBZ-cliënten. Dit betekent dat de in het regeerakkoord aangekondigde wijzigingen in de aanspraken van cliënten met een recht op persoonlijke verzorging of dagbesteding niet worden doorgevoerd. Het kabinet heeft besloten de hiermee samenhangende ombuigingen in te vullen door middel van een beperking van de contracteerruimte in combinatie met een tariefverlaging voor onder meer pgb en intramurale zorgzwaartepakketten.

In 2014 wordt gewerkt aan een verdere structurering van de pgb-systematiek met als inzet om fraude en oneigenlijk gebruik van de pgb-regeling zoveel mogelijk te voorkomen. Fraude met het pgb’s of zorg in natura kan niet worden getolereerd. Het tast het rechtsgevoel van Nederlanders aan omdat middelen die zijn bedoeld voor kwetsbare mensen verdwijnen in de zakken van criminelen. Daarom wordt uitvoering gegeven aan het fraudeplan dat naar de Kamer zal worden gestuurd. De huidige pgb-budgethouders behouden hun pgb-uitkering en voor hen zal geen 10-uurscriterium worden toegepast.

3.2.5 Verticale ontwikkeling van de AWBZ-uitgaven en -ontvangsten

De verticale toelichting bevat een cijfermatig overzicht van de budgettaire veranderingen die zich hebben voorgedaan sinds de ontwerpbegroting 2013. Voor een meer gedetailleerde toelichting op de veranderingen wordt verwezen naar de verdiepingsbijlage.

De verticale toelichting onderscheidt drie categorieën mutaties:

• – mee- en tegenvallers;

• – beleidsmatige mutaties;

• – technische- en macro-economische mutaties.

Tabel 9 laat vanaf de stand ontwerpbegroting 2013 de verticale ontwikkeling van de BKZ-uitgaven en -ontvangsten zien. De mutaties volgend uit het regeerakkoord zijn hierin ook opgenomen.

Uitgaven

Mee- en tegenvallers

Actualisering AWBZ-uitgaven

Op basis van voorlopige realisatiegegevens van de NZa en het CVZ zijn de zorguitgaven 2012 geactualiseerd (zie tabel 10). Uit de actualisering volgt per saldo een structurele overschrijding van € 286 miljoen ten opzichte van de stand ontwerpbegroting 2013. De achtergrond hiervan is een stijging van verleende zorg en toegenomen kapitaallasten vanwege eerder in gebruik genomen nieuwe capaciteit.

MLT ramingsbijstelling AWBZ

De raming van het BKZ is bijgesteld naar aanleiding van de Middenlange-termijnverkenningen (MLT) van het Centraal Planbureau (CPB).

Beleidsmatige mutaties

Maatregel persoonlijke verzorging en decentralisatie begeleiding (RA)

Gemeenten worden geheel verantwoordelijk voor de activiteiten op het gebied van ondersteuning, begeleiding en verzorging. Deze mutatie betreft de besparing die hiervoor in het regeerakkoord is ingeboekt. De aanspraak op dagbesteding en persoonlijke verzorging wordt niet per 2014 beperkt, conform de motie-Samsom en Zijlstra (TK, vergaderjaar 2012–2013, 33 410, nr. 32), die verzoekt ook in 2014 voor nieuwe cliënten de aanspraak op dagbesteding te behouden.

Tariefskorting AWBZ (Korting contracteerruimte ZIN)

Ter dekking van de incidentele bijstelling ten aanzien van het in 2014 beschikbaar houden van dagbesteding en persoonlijke verzorging, zullen een korting op tarieven en/of de contracteerruimte voor zorg in natura en een pgb-tariefskorting worden doorgevoerd. Hiermee is een bedrag van € 330 miljoen gemoeid.

Landelijke invoering intramurale AWBZ (RA)

De AWBZ wordt omgevormd tot een nieuwe verzekering waarin alleen de zware (intramurale) ouderen- en gehandicaptenzorg wordt opgenomen. De wet krijgt daarbij een centraal beleidskader voor zowel zorg in natura als pgb’s Deze mutatie betreft de besparing die aan deze herziening is verbonden.

Verlaging ILO 2014–2017

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is de afspraak gemaakt om de incidentele looncomponent (ILO) op nul te stellen in 2016 en 2017. In de Zorgafspraken die het kabinet heeft gesloten met werkgevers en werknemers is afgesproken dit al te starten in 2014 en door te laten lopen tot en met 2017. Dit levert voor de care een bedrag op van € 429 miljoen structureel.

Tariefsmaatregel intramurale zorg

Ter dekking van de uitkomsten van de Zorgafspraken die het kabinet heeft gesloten met werkgevers en werknemers wordt een tariefmaatregel getroffen bij de extramurale verpleging en intramurale zorg die oploopt tot € 250 miljoen structureel.

Beperken groeiruimte / contracteerruimte

De beschikbare ruimte (contracteerruimte) voor de kern-AWBZ wordt gekort. Om de budgettaire beheersbaarheid te behouden wordt het regime van de contracteerruimte aangescherpt.

Extramuraliseren ZZP 4 (RA)

Deze mutatie betreft de maatregel uit het regeerakkoord voor het extramuraliseren van ZZP 4 in de ouderen- en gehandicaptenzorg. In de Zorgafspraken is deze maatregel gedeeltelijk verzacht.

Verzachten extramuraliseren

De taakstellingen extramuraliseren lage ZZP’s uit het Begrotingsakkoord 2013 en het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher worden verzacht. Doordat meer cliënten toegang houden tot instellingszorg ontstaat een besparingsverlies dat oploopt tot € 300 miljoen in 2018.

Ontschotten jeugdzorg (RA)

Het jeugdzorgbudget, dat per 2015 met een decentralisatie-uitkering naar gemeenten wordt overgeheveld, wordt additioneel verlaagd met € 150 miljoen met een ingroei in 2015 en 2016. Gemeenten kunnen deze taak veel doelmatiger uitvoeren door ontschotting, preventie/vroegtijdig signaleren, verschuiving van zwaardere naar lichtere zorg en eenvoudigere (indicatie-)procedures. Het «recht op zorg», de pgb «kan» bepaling en de gemeentelijke taak worden in de nieuwe wet zodanig beschreven dat dit voldoende beleidsvrijheid en ruimte voor maatwerk biedt. Daarnaast is scherpere tarifering van zorgaanbieders mogelijk en kunnen gemeenten efficiency behalen bij de gesloten jeugdzorg door de overcapaciteit in het aanbod niet langer te bekostigen en de gemiddelde verblijfsduur te verlagen.

Nominaal beeld

Dit betreft een meevaller in het nominaal beeld van de AWBZ. De beschikbare middelen ter compensatie van de nominale ontwikkeling blijken groter dan de benodigde middelen.

Compensatie extramuraliseren ZZP's

Gemeenten ontvangen (zoals aangekondigd in de decembercirculaire 2012 van het gemeentefonds) compensatie voor hogere kosten in de Wmo als gevolg van het extramuraliseren van lichte zorgzwaartepakketten in de AWBZ voor nieuwe cliënten. Daarnaast worden de extra uitgaven aan de huurtoeslag structureel gecompenseerd.

Volume indexering Wmo

Dit betreft de overheveling van de volume-indexatie Wmo naar het gemeentefonds.

Overige mutaties

Deze post is het saldo van verschillende mutaties waaronder de hervorming van de AWBZ-functie extramurale verpleging en de overheveling langdurige ggz die in het regeerakkoord zijn afgesproken. Activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging gaan – net als begeleiding – vallen onder de Wmo.

Technische en macro-economische mutaties

Macro bijstellingen

De raming van de loon- en prijsbijstelling is bijgesteld op basis van de meest recente macro-economische inzichten in de MEV van het Centraal Planbureau (CPB).

Schuif tussen financieringsbronnen AWBZ

Dit is een schuif tussen financieringsbronnen.

Financieringsmutatie

Er is sprake van een zeker tijdsverloop tussen het moment waarop de NZa de productieafspraken van partijen ontvangt en de verwerking daarvan in de budgetten en de bevoorschotting/declaraties van de instellingen. Als gevolg daarvan is het gebruikelijk dat de financiering binnen een jaargrens afwijkt van de uitgaven (budgetten) in dat jaar. Zo ontstaan zogeheten financieringsachterstanden of-voorsprongen. Deze verschillen worden in het daaropvolgende jaar verrekend. Tussen de jaren doen zich daardoor incidentele financieringsschuiven voor. Meerjarig gezien volgt de financiering echter altijd de uitgaven.

Ontvangsten

Mee- en tegenvallers

Eigen bijdrage AWBZ

Op basis van de CVZ-jaarcijfers doet zich in 2012 een ontvangstenmeevaller voor bij de eigen bijdragen AWBZ. Deze meevaller wordt structureel verondersteld.

Ramingbijstelling vermogensinkomensbijtelling

De opbrengst van het verhogen van de vermogensinkomensbijtelling in het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is hoger dan geraamd. Deze meeropbrengst wordt ingezet voor de verzachting van deze maatregel.

Meeropbrengst regeerakkoord: intramurale eigen bijdrage

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is de maatregel «verhogen intramurale eigen bijdrage» opgenomen die € 255 miljoen meer oplevert dan destijds werd aangenomen. Een deel van deze meeropbrengst wordt gebruikt om de maatregel verhogen eigen bijdrage te verzachten.

Beleidsmatige mutaties

Verhogen intramurale eigen bijdrage AWBZ

Met deze maatregel wordt de intramurale eigen bijdrage verhoogd tot de zak- en kleedgeldnorm. Bovendien wordt de huidige korting die cliënten ontvangen op de eigen bijdrage vanuit de Wtcg beperkt. De besparing bedraagt structureel € 50 miljoen.

Schrappen eigen bijdrage jeugdzorg

De introductie van een eigen bijdrage in de jeugdzorg, die per 2015 was voorzien en door gemeenten zou worden uitgevoerd, wordt ongedaan gemaakt.

Wtcg afschaffen/Korting extramurale eigen bijdrage AWBZ en Wmo

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is afgesproken dat de bestaande regelingen voor financiële compensatie (Wtcg, CER en de regeling specifieke zorgkosten) worden afgeschaft. Ook de Wtcg-korting op de eigen bijdrage AWBZ/Wmo voor extramurale gevallen vervalt. Dit leidt tot een extra opbrengst van € 180 miljoen aan eigen bijdragen.

Verzachten vermogensinkomensbijtelling

De vermogensinkomensbijtelling uit het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Verhagen en het Begrotingsakkoord 2013 wordt gericht verzacht.

Verzachten RA: intramurale eigen bijdrage

De verhoging van de intramurale eigen bijdrage uit het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher wordt verzacht en de systematiek vereenvoudigd.

Figuur 5 Samenstelling AWBZ-uitgaven 2014

Beleidsmatige mutaties

Korting huishoudelijke verzorging

De korting van € 89 miljoen in 2014 uit het regeerakkoord op het budget voor huishoudelijke verzorging is ongedaan gemaakt aangezien de regelgeving over aanspraak hierop in 2014 ongewijzigd blijft. In tegenstelling met het regeerakkoord kunnen ook nieuwe cliënten in de Wmo in 2014 een beroep blijven doen op huishoudelijke hulp.

Verzachten korting huishoudelijke verzorging

De korting uit het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher op huishoudelijke verzorging (Wmo) wordt structureel verlaagd met € 530 miljoen.

Volume indexering Wmo

Dit betreft de overheveling van de volume-indexatie Wmo naar het gemeentefonds.

Middelen maatwerk (AWBZ/Wmo)

In het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher is afgesproken dat de bestaande regelingen voor financiële compensatie (Wtcg, Compensatie eigen risico en de regeling specifieke zorgkosten) worden afgeschaft. Een deel van het budget van de bestaande regelingen wordt vanaf 2014 (oplopend tot € 706 miljoen structureel vanaf 2017) overgeheveld naar het gemeentefonds. Gemeenten kunnen maatwerk bieden door het compenseren van beperkingen met voorzieningen via de Wmo of het geven van directe inkomenssteun via de individuele bijzondere bijstand. De middelen zijn niet geoormerkt. In 2014 wordt hiertoe de integratie-uitkering huishoudelijke hulp incidenteel met € 45 miljoen verhoogd en via de Wmo-verdeelsleutel verdeeld.

Uitname maatwerk

In de HLZ brief (TK, 30 597, nr. 296) is opgenomen dat de verhoging van de eigen bijdrage voor bewoners van een intramurale instelling wordt beperkt. Onderdeel van de dekking van deze verzachtende maatregel betreft een verlaging van het voor gemeenten beschikbaar gestelde budget voor de maatwerkwerkvoorziening (€ 55 miljoen).

Intensivering arbeidsmarkt zorg

Er wordt vanaf 2017 € 100 miljoen ingezet om het voor gemeenten financieel mogelijk te maken huishoudelijke dienstverlening aan te bieden waarbij voor de dienstverlener in beginsel dezelfde sociale rechten gaan gelden als voor een gewone werknemer. Dit in tegenstelling tot de sociale rechten onder de regeling dienstverlening aan huis.

Compensatie Wmo extramuraliseren ZZP's

Gemeenten ontvangen (zoals aangekondigd in de meicirculaire 2013 van het gemeentefonds) compensatie voor hogere kosten in de Wmo als gevolg van het extramuraliseren van lichte ZZP’s in de AWBZ voor nieuwe cliënten. Dit betreft een incidentele toevoeging.

Nominale tranche 2013 Wmo

Dit betreft de loon- en prijsonwikkeling tranche 2013

Uitname ten behoeve van beheerskosten CAK

Dit betreft een uitname uit het gemeentefonds voor de centrale financiering van het CAK voor de uitvoering van Wmo-taken.

Overige

Deze post is het saldo van verschillende mutaties.

3.3 Begrotingsgefinancierde BKZ-uitgaven

Naast de Wmo vallen enkele andere begrotingsgefinancieerde posten onder de bruto-BKZ-uitgaven. Tot deze categorie horen de uitgaven voor de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de uitgaven voor zorg, jeugd en welzijn in Caribisch Nederland en bepaalde uitgaven voor opleidingen. Deze uitgaven worden op de VWS-begroting verantwoord op de artikelen 8 en 4. Voor de doelstelling van dit beleid en de rol en verantwoordelijkheid van de Minister wordt verwezen naar de betreffende passages op de artikelen in de begroting. Ten slotte zijn er bedragen gereserveerd op de aanvullende post van het Ministerie van Financiën die onder het BKZ vallen. Dit betreft onder meer de loon- en prijsbijstelling voor de begrotingsgefinancierde BKZ-uitgaven.

In tabel 12 wordt de ontwikkeling van de begrotingsgefinancieerde BKZ-uitgaven toegelicht. Voor de toelichting bij de verschillende mutaties wordt verwezen naar de verdiepingsbijlage.

Figuur 6 Begrotingsgefinancieerd BKZ